Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
A patient has sudden severe chest pain spreading to the back between the shoulder blades. Which finding most supports aortic dissection rather than myocardial infarction?
AA heart rate of 104/min and a respiratory rate of 22/min
BA large difference in blood pressure between the arms
CSweating, nausea and pallor that started with the pain
Seorang pesakit yang menggunakan PCA opioid menerima oksigen melalui pelitup muka. SpO₂ ialah 97% dan kadar pernafasan 11/min, tetapi kini sukar dikejutkan. Apakah kesimpulan jururawat?
APesakit selamat, kerana ketepuan oksigen normal
BKetoksikan opioid mungkin; oksigen mungkin menyembunyikan hipoventilasi
CPesakit hanya tidur dengan nyenyak, kerana kesakitan terkawal
DDos PCA patut dinaikkan untuk memastikan pesakit selesa
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Why must a patient with a new coronary stent not stop their antiplatelet medicines without specialist advice?
AStopping causes immediate kidney failure
BStopping causes severe low blood pressure
CThe stent will dissolve if the drugs are stopped before the course ends
DStopping early greatly increases the risk of a clot forming in the stent
8.Kejururawatan klinikalSukar
Pesakit pada pam PCA opioid mempunyai kadar pernafasan 7/min dan sukar dikejutkan. Apakah yang patut dilakukan dahulu?
ARekodkan pemerhatian dan semak semula pada pusingan empat jam seterusnya
BTingkatkan dos bolus PCA kerana pesakit mungkin kesakitan
CHentikan PCA, kejutkan pesakit, beri oksigen dan pastikan nalokson diberikan
DGalakkan pesakit menekan butang PCA lebih kerap untuk keselesaan
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
How should a blood sample for serum ammonia be handled?
ALeft at room temperature for several hours first
BShaken firmly to mix it before it is sent away
CPlaced on ice and sent to the laboratory at once
DKept warm and sent with the next routine batch
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient with heavy alcohol use and a poor diet has a hemoglobin of 10.1 g/dL (101 g/L), an MCV of 110 fL and a low red cell folate. Which explanation fits best?
AIron deficiency from slow, chronic bleeding in the gut
BAnemia caused by long-standing chronic kidney disease
CFolate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
DThalassemia trait inherited from one of the parents
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik dengan HCO₃⁻ 16 mmol/L. Gunakan rumus Winter untuk mencari PaCO₂ yang dijangka (tengah julat) dalam mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Nilai latihan: Na⁺ 136, Cl⁻ 101, HCO₃⁻ 21 mmol/L dan albumin 31 g/L. Cari sela anion terbetul albumin AGc = AG + 0.25·(40 − albumin).
Jalur petunjuk II ini menunjukkan rentak sinus dengan satu jeda. Ukur jeda, selang R–R merentasinya, dalam saat.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
jeda = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Tafsirkan jalur lead II ini dengan lima langkah mengikut urutan: kadar, rentak, gelombang P, sela PR, tempoh QRS. Pada langkah yang manakah anda menemui penemuan tidak normal yang pertama? Klik langkah itu.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1kadar
2rentak
3gelombang P
4Sela PR
5Tempoh QRS
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient with type 1 diabetes has vomited since morning and cannot eat. Which action is most important?
AEncourage a large meal to settle the stomach
BCheck the blood glucose and ketones and contact the provider
CStop all insulin until the patient is able to eat normally again
DWait until tomorrow to see if the vomiting settles
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient suddenly has severe pain in one leg. The leg is pale and cold with no pedal pulse. What does this suggest?
AA deep vein thrombosis that can be treated next week
BChronic venous insufficiency that needs elevation
Disfagia selepas strok meningkatkan risiko aspirasi. Bahan yang teraspirasi selalunya memasuki lobus bawah kanan kerana bronkus utama kanan lebih lebar dan lebih menegak. Saringan menelan, posisi tegak dan penjagaan mulut mengurangkan risiko.
Jawapan: B · A large difference in blood pressure between the arms
Mengapa ini jawapannya
A difference of more than about 20 mmHg in systolic pressure between the arms, a pulse deficit or a new aortic regurgitation murmur suggests dissection. Sweating, tachycardia and rest pain also occur in MI. Thrombolysis and anticoagulants could be disastrous in dissection, so the distinction matters.
Jawapan
B · A large difference in blood pressure between the arms
Jawapan: C · Pause the drug during illness with vomiting or poor intake
Mengapa ini jawapannya
During dehydrating illness, SGLT2 inhibitors increase the risk of DKA, which can occur with only modestly raised glucose, and of acute kidney injury. Patients are taught to pause them until they are eating and drinking normally.
Jawapan
C · Pause the drug during illness with vomiting or poor intake
Jawapan: C · "I will use a salt substitute instead of ordinary salt."
Mengapa ini jawapannya
Salt substitutes often contain potassium chloride, which can cause dangerous hyperkalaemia in CKD. Patients should reduce salt without using these products. Boiling vegetables and limiting high-potassium foods are correct.
Jawapan
C · "I will use a salt substitute instead of ordinary salt."
Jawapan: A · Testing sensation to cold with ice or a cold spray
Mengapa ini jawapannya
The level at which the patient no longer feels cold shows the upper extent of the sensory block. Motor block is assessed with a scale such as Bromage. A rising block or new weakness is reported.
Jawapan
A · Testing sensation to cold with ice or a cold spray
Jawapan: B · Ketoksikan opioid mungkin; oksigen mungkin menyembunyikan hipoventilasi
Mengapa ini jawapannya
Oksigen tambahan boleh mengekalkan SpO₂ normal sementara CO₂ meningkat akibat hipoventilasi. Sedasi yang meningkat ialah tanda awal ketoksikan opioid. Jururawat menghentikan PCA, merangsang pesakit, memanggil bantuan dan mengikut protokol nalokson, memantau kadar pernafasan, kedalaman dan sedasi dengan rapi.
Jawapan
B · Ketoksikan opioid mungkin; oksigen mungkin menyembunyikan hipoventilasi
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Stopping early greatly increases the risk of a clot forming in the stent
Mengapa ini jawapannya
Dual antiplatelet therapy prevents stent thrombosis while the stent becomes covered by the artery lining. Stopping early can cause a sudden myocardial infarction.
Jawapan
D · Stopping early greatly increases the risk of a clot forming in the stent
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Hentikan PCA, kejutkan pesakit, beri oksigen dan pastikan nalokson diberikan
Mengapa ini jawapannya
Sedasi berlebihan dan pernafasan perlahan menunjukkan ketoksikan opioid. Hentikan opioid, sokong saluran udara dan pernafasan, beri oksigen dan nalokson seperti yang dipreskripsikan, dan pantau dengan rapi.
Jawapan
C · Hentikan PCA, kejutkan pesakit, beri oksigen dan pastikan nalokson diberikan
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Placed on ice and sent to the laboratory at once
Mengapa ini jawapannya
Ammonia can rise in a standing sample as red cells and proteins break down. The sample is usually placed on ice and analyzed promptly to avoid a falsely high result.
Jawapan
C · Placed on ice and sent to the laboratory at once
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Folate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
Mengapa ini jawapannya
Poor diet and alcohol reduce folate intake and absorption, causing macrocytic anemia, and alcohol itself also raises the MCV. Iron deficiency and thalassemia cause small cells. Folate is replaced after B12 deficiency is excluded, and thiamine is also commonly given.Disemak dengan:Folate-deficiency anemia - Medical Encyclopedia · MedlinePlus (NIH) (2026)
Jawapan
C · Folate deficiency, made worse by a direct alcohol effect
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 32 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Rumus Winter
PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
julat: 30–34 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 32 mmHg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: AGc = 16.25 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Sela anion
AG = 136 − (101 + 21) = 14
Pembetulan untuk albumin
14 + 0.25·(40 − 31) = 16.25 mmol/L
Jawapan
AGc = 16.25 mmol/L
Di atas kira-kira 12 selepas pembetulan: sela anion tinggi.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: jeda = 1.64 s
Takikardia kompleks sempit dan jeda: takikardia supraventrikel (SVT) ialah takikardia sekata pada kira-kira 150–250/min dengan kompleks QRS sempit; gelombang P biasanya tidak kelihatan kerana tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T. Takikardia sinus pada orang dewasa yang berehat biasanya di bawah kira-kira 150/min dan mempunyai gelombang P yang kelihatan sebelum setiap QRS; kepakan atrium dengan konduksi 2:1 sering berjalan pada kira-kira 150/min dan menunjukkan gelombang gigi gergaji. Dalam penahanan sinus, nod sinus berhenti menjana buat seketika: satu jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS yang panjangnya bukan nombor bulat kitaran P–P (jeda tepat dua atau tiga kitaran menunjukkan blok keluar sinus sebaliknya).
Ukur
41 kotak kecil dari R ke R merentasi jeda
Tukar
jeda = 41 × 0.04 s = 1.64 s
Bandingkan dengan P–P
1.64 ÷ 0.72 ≈ 2.3 kitaran P–P, bukan nombor bulat
Jawapan
jeda = 1.64 s
Tiada gelombang P muncul dalam jeda, dan jeda itu bukan nombor bulat kitaran P–P: penahanan sinus. Jeda tepat dua atau tiga kitaran akan menunjukkan blok keluar sinus.
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: kadar
Lima langkah untuk setiap jalur: 1. kadar (kaedah 300 atau 1500, atau kaedah 6 saat jika tidak teratur); 2. rentak: adakah sela R–R sama; 3. gelombang P: hadir, tegak dalam lead II, satu sebelum setiap QRS dan semuanya serupa; 4. sela PR: 0.12–0.20 s dan malar; 5. tempoh QRS: kurang daripada 0.12 s. Hanya selepas lima langkah itu namakan rentaknya. Rentak sinus normal melepasi kesemua lima: 60–100/min, teratur, P tegak sebelum setiap QRS, PR 0.12–0.20 s, QRS kurang daripada 0.12 s.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.12 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Langkah tidak normal yang pertama
kadar → takikardia sinus
Jawapan
kadar
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Check the blood glucose and ketones and contact the provider
Mengapa ini jawapannya
Vomiting in type 1 diabetes can lead quickly to diabetic ketoacidosis. Glucose and ketones are checked and the provider is contacted; insulin is usually not stopped completely during illness.
Jawapan
B · Check the blood glucose and ketones and contact the provider
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Acute arterial occlusion, which is an emergency
Mengapa ini jawapannya
Sudden pain, pallor, coldness and loss of pulse suggest an embolus blocking an artery. The limb can be lost within hours, so the nurse escalates immediately.
Jawapan
C · Acute arterial occlusion, which is an emergency