Kies in het printvenster “Opslaan als pdf” om een kopie op je apparaat te bewaren.
1Formules en methoden
Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Methode
Vergelijk de waarde met het eigen referentiebereik van het laboratorium en daarna met de uitgangswaarde en het verloop van de patiënt.
Controleer het monster: hemolyse, vertraging of bloed afgenomen vlak bij een infuus kan valse uitslagen geven.
Koppel de waarde aan de typische verschijnselen en aan de geneesmiddelen en aandoeningen die haar veroorzaken.
Zoek naar interacties: laag kalium of magnesium vergroot de kans op digoxinevergiftiging; uitdroging verhoogt lithium.
Handel voor de patiënt: beoordeel, houd een geneesmiddel achter als de spiegel onveilig is, herhaal kritieke waarden terug en informeer de voorschrijver.
Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Reken de halfwaardetijd om naar een snelheidsconstante: k = 0,693/t½.
Zet waarden per kg om in totalen: Vd (L) = L/kg × gewicht, CL (L/h) = L/kg/h × gewicht.
Kies de relatie: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), onderhoudssnelheid = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpiek/Cdal)/k.
Schat bij nierfunctie eerst de CrCl met Cockcroft–Gault en pas dan de dosis of het interval aan.
Controleer het resultaat: spiegels dalen elke halfwaardetijd met de helft en steady state duurt ongeveer vijf halfwaardetijden.
2Oefenopgaven
1.Laboratoriumwaarden en elektrolytenGemiddeld
A stool test for Clostridioides difficile is ordered. Which sample is appropriate?
AAn unformed (liquid or soft) stool
BA formed, hard stool sample
CAny stool after a laxative dose
DA rectal swab from a patient with constipation
2.Laboratoriumwaarden en elektrolytenMoeilijk
Een patiënt heeft 24 uur geleden een grote overdosis paracetamol (acetaminofen) ingenomen. Welke laboratoriumveranderingen worden het meest verwacht?
AEen zeer hoog ALAT en ASAT en een stijgende INR
BEen hoog troponine met een normaal ALAT
CEen laag leukocytenaantal met normale leverwaarden
DEen laag ALAT en ASAT en een lage INR
3.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa). Gebruik de regel dat bij chronische respiratoire alkalose daalt HCO₃⁻ met 5 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ onder 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 46 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 46 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Klinische farmacokinetiekGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt van 83 kg krijgt intraveneus een oplaaddosis van phenytoin sodium om een spiegel (phenytoin) van 20 mg/L te bereiken. Het verdelingsvolume is 0,7 L/kg en de zoutfactor is S = 0,92. Bepaal de oplaaddosis LD van phenytoin sodium in mg.
83 kgVd = 0,7 L/kgC = 20 mg/LS = 0,92
LD = mg
6.Klinische farmacokinetiekMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een vrouw van 45 jaar weegt 57 kg en heeft een serumcreatinine van 2,5 mg/dL (221 µmol/L). Schat de creatinineklaring met Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − leeftijd) × gewicht (kg)/(72 × SCr in mg/dL), × 0,85 voor vrouwen. Het gebruikelijke regime van vancomycin is 1000 mg elke 12 uur bij een creatinineklaring van 100 mL/min. Met behoud van de dosis wordt het interval verlengd in verhouding tot de daling van de klaring. Bepaal het nieuwe doseerinterval τ. Rond af op één decimaal.
CExcessive thirst and passing large volumes of urine
DTiredness, weight gain and feeling cold
8.Klinische verpleegkundeMoeilijk
Why is morphine more likely to cause toxicity in a patient with severe kidney impairment?
AIts active metabolites build up because the kidneys excrete them
BKidney disease makes the opioid receptors disappear
CThe kidneys normally activate morphine, so more of it becomes active
DKidney failure makes the stomach absorb more morphine
3Oplossingen
1.Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Antwoord: A · An unformed (liquid or soft) stool
Waarom dit het antwoord is
C. difficile testing is done on unformed stool from patients with diarrhea, because many people carry the organism without disease. Testing formed stool, or stool after laxatives, can lead to misdiagnosis.
Antwoord
A · An unformed (liquid or soft) stool
2.Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Antwoord: A · Een zeer hoog ALAT en ASAT en een stijgende INR
Waarom dit het antwoord is
Een toxische dosis beschadigt levercellen, dus ALAT en ASAT stijgen sterk, en leverfalen verhoogt de INR. Acetylcysteïne is het antidotum en werkt het best als het vroeg wordt gegeven.
Antwoord
A · Een zeer hoog ALAT en ASAT en een stijgende INR
3.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 16 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|24 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,6 = 16 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 16 mmol/L
4.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 53,2 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·46 + 21 = 53,2 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 53,2 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
5.Klinische farmacokinetiek
Antwoord: LD = 1263 mg
Klaring en volume: in steady state is de doseersnelheid gelijk aan de eliminatiesnelheid, dus de onderhoudssnelheid = CL × Css. Een oplaaddosis is LD = Vd × C/(S × F), met S de zoutfactor (fractie werkzaam geneesmiddel in het zout) en F de biologische beschikbaarheid (1 voor IV). Uit twee spiegels volgt k = ln(C₁/C₂)/Δt; bij een IV-bolus is Vd = dosis/C₀ en CL = k × Vd. De getallen zijn alleen om te oefenen; volg aan het bed altijd de lokale protocollen en laat risicovolle doses dubbel controleren.
Verdelingsvolume
Vd = 0,7·83 = 58,1 L
Benodigde hoeveelheid werkzaam geneesmiddel
Vd·C = 58,1·20 = 1162 mg
Oplaaddosis
LD = 1162/(0,92·1) = 1263 mg
Antwoord
LD = 1263 mg
In de praktijk wordt de dosis afgerond op een handige hoeveelheid.
6.Klinische farmacokinetiek
Antwoord: τ = 46,9 h
Een regime ontwerpen: bij snelle IV-doses daalt de spiegel tijdens het interval van piek naar dal, dus τ = ln(Cpiek/Cdal)/k en de dosis die de piek herstelt is Vd × (Cpiek − Cdal). De gemiddelde steady-state-spiegel is Css,gem = S·F·dosis/(CL·τ). Bij een infuus stijgt de spiegel als C = (R/CL)(1 − e−kt). Bij een geneesmiddel dat door de nieren wordt geklaard, wordt de dosis aangepast aan de creatinineklaring. De getallen zijn alleen om te oefenen; volg aan het bed altijd de lokale protocollen en laat risicovolle doses dubbel controleren.
Creatinineklaring (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 45)·57/(72·2,5)·0,85 = 25,57 mL/min
Nieuw interval
τ = 12·100/25,57 = 46,93 ≈ 46,9 h
Antwoord
τ = 46,9 h
In de praktijk wordt het interval afgerond op een handige waarde zoals 12, 24, 36 of 48 uur.
7.Klinische verpleegkunde
Antwoord: D · Tiredness, weight gain and feeling cold
Waarom dit het antwoord is
Low thyroid hormone slows metabolism, causing fatigue, weight gain, cold intolerance, constipation, dry skin and bradycardia. Weight loss, heat intolerance and tremor suggest hyperthyroidism.
Antwoord
D · Tiredness, weight gain and feeling cold
8.Klinische verpleegkunde
Antwoord: A · Its active metabolites build up because the kidneys excrete them
Waarom dit het antwoord is
Morphine metabolites, including morphine-6-glucuronide, are cleared by the kidneys and accumulate in renal impairment, causing sedation and respiratory depression. Alternative opioids or lower doses are often chosen.
Antwoord
A · Its active metabolites build up because the kidneys excrete them