Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke pols voel je net achter de malleolus medialis van de enkel?
AArteria fibularis
BArteria poplitea
CArteria tibialis posterior
DArteria dorsalis pedis
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Na een fractuur van de collum chirurgicum van de humerus kan een patiënt de arm niet verder dan ongeveer 15° abduceren en is de huid aan de zijkant van de schouder gevoelloos. Welke zenuw is waarschijnlijk beschadigd?
ANervus radialis
BNervus suprascapularis
CNervus axillaris
DNervus thoracicus longus
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat veroorzaakt de eerste harttoon (S1)?
ASluiting van de aorta- en pulmonalisklep
BOpening van de aortaklep
CVulling van de boezems met bloed
DSluiting van de mitralis- en tricuspidalisklep
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt met diabetische ketoacidose ademt diep en snel. Welk patroon wordt op het bloedgas verwacht?
AHoge pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
BLage pH, normaal bicarbonaat en hoge PaCO₂
CLage pH, hoog bicarbonaat en hoge PaCO₂
DLage pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom beschermt een hoge vaccinatiegraad ook baby's die te jong zijn om gevaccineerd te worden?
AMinder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
BVaccins doden het pathogeen in de omgeving
CBaby's zijn van nature immuun voor alle ziekten waartegen gevaccineerd wordt
DGevaccineerden geven antistoffen door aan iedereen die ze ontmoeten
6.MicrobiologieMoeilijk
Een tiener heeft koorts, nekstijfheid en een paarse huiduitslag die niet wegdrukbaar is. In de liquor worden gramnegatieve diplokokken gezien. Welk organisme is het waarschijnlijkst?
AListeria monocytogenes
BStreptococcus pneumoniae
CNeisseria meningitidis
DEscherichia coli
7.FarmacologieGemiddeld
How should a patient take oral alendronate?
ACrushed into yoghurt with calcium supplements
BWith breakfast and coffee to protect the stomach
CWith milk at bedtime, then lying down straight away to aid absorption
DWith plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking azathioprine is prescribed allopurinol for gout. What is the main danger?
AGout becomes worse because allopurinol is inactivated by azathioprine
BLiver enzyme induction, making azathioprine ineffective
CSevere bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
DSevere hypertension from the combination
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 148 mmol/L, glucose 20,8 mmol/L en ureum 10,2 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 40% zuurstof, PaO₂ 60 mmHg (8,0 kPa) en PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze strip in afleiding II met de vijf stappen in volgorde: frequentie, ritme, P-toppen, PR-interval, QRS-duur. Bij welke stap vind je de eerste afwijkende bevinding? Klik erop.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1percentage
2ritme
3P-toppen
4PR-interval
5QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 34 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
120 × 5 jaar390 × 0,5 jaar34 nieuwe gevallen
IR = per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 99% en een specificiteit van 97%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 20%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 99%Sp = 97%p = 20%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Arteria tibialis posterior
Waarom dit het antwoord is
De arteria tibialis posterior loopt achter de malleolus medialis langs naar de voetzool. De pols van de arteria dorsalis pedis voel je op de voetrug.
Antwoord
C · Arteria tibialis posterior
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Nervus axillaris
Waarom dit het antwoord is
De nervus axillaris loopt om de collum chirurgicum van de humerus. Hij bezenuwt deltaspier en teres minor en de huid aan de zijkant van de schouder (het 'regimentsembleem'-gebied).
Antwoord
C · Nervus axillaris
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Sluiting van de mitralis- en tricuspidalisklep
Waarom dit het antwoord is
S1 ("lub") wordt veroorzaakt door sluiting van de atrioventriculaire kleppen aan het begin van de systole. S2 ("dub") is sluiting van de halvemaanvormige kleppen.
Antwoord
D · Sluiting van de mitralis- en tricuspidalisklep
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Lage pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
Waarom dit het antwoord is
Ketozuren verbruiken bicarbonaat, wat een metabole acidose veroorzaakt. Kussmaulademhaling verlaagt de PaCO₂ als respiratoire compensatie.
Antwoord
D · Lage pH, laag bicarbonaat en lage PaCO₂
5.Microbiologie
Antwoord: A · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
Waarom dit het antwoord is
Als genoeg mensen immuun zijn, worden transmissieketens doorbroken en bereikt het pathogeen zelden vatbare mensen, zoals jonge baby's of patiënten met immuunsuppressie.
Antwoord
A · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
6.Microbiologie
Antwoord: C · Neisseria meningitidis
Waarom dit het antwoord is
Neisseria meningitidis is een gramnegatieve diplokok die meningitis en sepsis met petechiën of purpura veroorzaakt. Er zijn dringend antibiotica nodig en contacten hebben mogelijk profylaxe nodig.
Antwoord
C · Neisseria meningitidis
7.Farmacologie
Antwoord: D · With plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
Waarom dit het antwoord is
Alendronate is taken first thing in the morning with water only, before food or other drugs. Staying upright reduces the risk of oesophageal ulceration, and food or calcium blocks its absorption.
Antwoord
D · With plain water on an empty stomach, staying upright for 30 minutes
8.Farmacologie
Antwoord: C · Severe bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
Waarom dit het antwoord is
Azathioprine is converted to mercaptopurine, which is partly inactivated by xanthine oxidase. Allopurinol blocks this enzyme, so levels rise and dangerous myelosuppression can occur unless the dose is greatly reduced or the combination avoided.
Antwoord
C · Severe bone marrow suppression, because azathioprine breakdown is reduced
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 327 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·148 + 20,8 + 10,2 = 327 ≈ 327 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 327 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 168,9 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Formule van Bazett
QTc = 0,40/√0,68 = 0,40/0,8246 = 0,485 s
Antwoord
QTc = 0,485 s
Boven de gebruikelijke grenzen voor zowel mannen (ongeveer 0,45 s) als vrouwen (ongeveer 0,46 s): verlengd. (485 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: percentage
Vijf stappen voor elke strip: 1. frequentie (300- of 1500-methode, of de 6-secondenmethode bij onregelmatig); 2. ritme: zijn de R–R-intervallen gelijk; 3. P-toppen: aanwezig, positief in afleiding II, één vóór elk QRS en allemaal gelijk; 4. PR-interval: 0,12–0,20 s en constant; 5. QRS-duur: onder 0,12 s. Benoem het ritme pas na de vijf stappen. Een normaal sinusritme voldoet aan alle vijf: 60–100/min, regelmatig, positieve P vóór elk QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS onder 0,12 s.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 14 kleine hokjes, 1500 ÷ 14 ≈ 107 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,56 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,14 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Eerste afwijkende stap
percentage → sinustachycardie
Antwoord
percentage
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 42,8 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 120·5 + 390·0,5 = 795
Incidentiedichtheid
IR = 34/795·1000 = 42,8 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 42,8 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 89,2 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,99·0,2 = 0,198
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,03·0,8 = 0,024
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,198/(0,198 + 0,024) = 0,8919 ≈ 89,2%
Antwoord
PPV = 89,2%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.