Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke vaten voeren zuurstofrijk bloed van de longen naar het hart?
AArteriae bronchiales
BLongaders (venae pulmonales)
CHolle aders
DLongslagaders (arteriae pulmonales)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een tumor in de longtop veroorzaakt een hangend ooglid, een kleine pupil en verlies van zweten aan dezelfde kant van het gezicht. Welke baan is onderbroken?
AParasympathische vezels van de nervus vagus
BCervicale sympathische grensstreng
CNervus facialis
DNervus oculomotorius
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Actiepotentialen zijn alles-of-niets. Hoe signaleert een neuron dan een sterkere prikkel?
ADoor een andere neurotransmitter af te geven
BDoor elke actiepotentiaal langer te maken
CDoor vaker actiepotentialen af te vuren
DDoor elke actiepotentiaal groter te maken
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt die tijdens een paniekaanval hyperventileert, heeft tintelende vingers. Wat toont het arteriële bloedgas het waarschijnlijkst?
ALage pH en hoge PaCO₂
BHoge pH en lage PaCO₂
CHoge pH en hoog bicarbonaat
DLage pH en laag bicarbonaat
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke antistofklasse stijgt als eerste bij een nieuwe infectie?
AIgG
BIgA
CIgE
DIgM
6.MicrobiologieMoeilijk
Een kind krijgt bloederige diarree na het eten van een onvoldoende gebakken hamburger en heeft een week later nierfalen, bloedarmoede en een laag aantal bloedplaatjes. Welk organisme is het waarschijnlijkst?
AShigatoxineproducerende E. coli zoals O157:H7
BClostridium perfringens
CStaphylococcus aureus
DRotavirus
7.FarmacologieGemiddeld
Which description fits tardive dyskinesia?
AA sudden painful spasm of the neck muscles and upward rolling of the eyes within days of the first dose
BInvoluntary movements of the lips, tongue and face after long-term antipsychotic use
CA low white cell count with sore throat and fever
DHigh fever with lead-pipe rigidity and confusion
8.FarmacologieMoeilijk
A patient with severe chronic hyponatraemia receives hypertonic saline. Why is the rate of correction strictly limited?
ARaising sodium too fast causes severe hypokalaemia and cardiac arrest
BFast correction causes immediate kidney failure
CHypertonic saline is toxic to the liver at high rates
DRaising sodium too fast can cause osmotic demyelination in the brain
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 135 mmol/L, glucose 32,8 mmol/L en ureum 9,4 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 135 mmol/Lglucose 32,8 mmol/Lureum 9,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 40% zuurstof, PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) en PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1boezemflutter, 4:1-geleiding
2boezemflutter, 2:1-geleiding
3boezemflutter, 3:1-geleiding
4boezemfibrilleren
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Herken het ritme op deze strip in afleiding II. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1sinusbradycardie
2asystolie
3ventrikelfibrilleren
4junctioneel ritme
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 230 patiënten een nieuwe behandeling en 760 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal het number needed to treat NNT om één gebeurtenis te voorkomen. Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
behandeling: 18/230controle: 122/760
NNT =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 30% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 84% en specificiteit 88% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 30%Se = 84%Sp = 88%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Longaders (venae pulmonales)
Waarom dit het antwoord is
Vier longaders voeren zuurstofrijk bloed naar de linkerboezem. Ze zijn de belangrijkste uitzondering op de regel dat aders zuurstofarm bloed voeren.
Antwoord
B · Longaders (venae pulmonales)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Cervicale sympathische grensstreng
Waarom dit het antwoord is
Dit is het syndroom van Horner: ptosis, miosis en anhidrosis door onderbreking van sympathische vezels, hier door een tumor in de longtop (Pancoast-tumor) die op de grensstreng drukt.
Antwoord
B · Cervicale sympathische grensstreng
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Door vaker actiepotentialen af te vuren
Waarom dit het antwoord is
De prikkelsterkte wordt gecodeerd door de frequentie van actiepotentialen en door het aantal neuronen dat wordt gerekruteerd, niet door hun amplitude.
Antwoord
C · Door vaker actiepotentialen af te vuren
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Hoge pH en lage PaCO₂
Waarom dit het antwoord is
Hyperventilatie blaast CO₂ af en veroorzaakt een acute respiratoire alkalose. Alkalose verhoogt de binding van calcium aan albumine, wat het geïoniseerde calcium verlaagt en tintelingen veroorzaakt.
Antwoord
B · Hoge pH en lage PaCO₂
5.Microbiologie
Antwoord: D · IgM
Waarom dit het antwoord is
IgM verschijnt als eerste in de primaire respons; IgG volgt en geeft langdurige bescherming. Een positief IgM wijst daarom op een recente infectie.
Antwoord
D · IgM
6.Microbiologie
Antwoord: A · Shigatoxineproducerende E. coli zoals O157:H7
Waarom dit het antwoord is
Shigatoxineproducerende E. coli beschadigt de darm en de kleine bloedvaten van de nier, wat het hemolytisch-uremisch syndroom veroorzaakt. Runderen zijn een reservoir, dus onvoldoende verhit rundergehakt is een klassieke bron.
Antwoord
A · Shigatoxineproducerende E. coli zoals O157:H7
7.Farmacologie
Antwoord: B · Involuntary movements of the lips, tongue and face after long-term antipsychotic use
Waarom dit het antwoord is
Tardive dyskinesia develops after months or years of dopamine-blocking drugs and may be permanent. Patients are screened regularly so that treatment can be changed early.
Antwoord
B · Involuntary movements of the lips, tongue and face after long-term antipsychotic use
8.Farmacologie
Antwoord: D · Raising sodium too fast can cause osmotic demyelination in the brain
Waarom dit het antwoord is
In chronic hyponatraemia the brain adapts to low osmolality. Correcting sodium too rapidly shrinks brain cells and can cause osmotic demyelination (central pontine myelinolysis), so sodium is checked often.
Antwoord
D · Raising sodium too fast can cause osmotic demyelination in the brain
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 312 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·135 + 32,8 + 9,4 = 312,2 ≈ 312 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 312 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 167,2 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Alveolaire zuurstof
PAO₂ = 0,4·713 − 40/0,8 = 285,2 − 50 = 235,2 mmHg
Gradiënt
A–a = 235,2 − 68 = 167,2 mmHg
Antwoord
A–a-gradiënt = 167,2 mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: boezemflutter, 4:1-geleiding
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 20 kleine hokjes, 1500 ÷ 20 ≈ 75 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,80 s.
3. P-toppen: geen; regelmatige zaagtandvormige fluttergolven elke 0,20 s (300 per minuut), 4 voor elke QRS.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,10 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
boezemflutter, 4:1-geleiding
Antwoord
boezemflutter, 4:1-geleiding
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: asystolie
Ventriculaire ritmes: ventriculaire tachycardie is een reeks van drie of meer brede (0,12 s of meer) complexen achter elkaar met meer dan 100/min, meestal 150–250/min, regelmatig, zonder bijbehorende P-toppen. Ventrikelfibrilleren is een chaotisch, onregelmatig golfpatroon zonder herkenbare P-toppen, QRS-complexen of T-toppen en zonder telbare frequentie. Asystolie is een bijna vlakke lijn zonder ventriculaire activiteit; een vlakke lijn wordt altijd bevestigd door de patiënt, de afleidingen, de versterking en een tweede afleiding te controleren. In reanimatierichtlijnen zijn VF en polsloze VT de schokbare ritmes en asystolie niet.
Vijf stappen
1. Frequentie: geen telbare ventriculaire frequentie.
2. Ritme: geen; een bijna vlakke lijn.
3. P-toppen: geen herkenbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: geen QRS-complexen.
Interpretatie
asystolie
Antwoord
asystolie
Een vlakke lijn wordt altijd gecontroleerd: kijk naar de patiënt, de afleidingen en de versterking en bekijk een tweede afleiding, want een losse elektrode of fijn VF kan op asystolie lijken.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNT = 13
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 18/230 = 0,07826
CER = 122/760 = 0,1605
Number needed to treat
ARR = 0,1605 − 0,07826 = 0,08227
NNT = 1/0,08227 = 12,16 → 13
Antwoord
NNT = 13
Het behandelen van 13 patiënten voorkomt ongeveer één gebeurtenis.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 75 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.