Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
De rotatorcuff bestaat uit supraspinatus, infraspinatus, teres minor en welke andere spier?
ASubscapularis
BDeltaspier
CTeres major
DLatissimus dorsi
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een klap op de zijkant van het hoofd ter hoogte van het pterion veroorzaakt een epiduraal hematoom. Welk vat is meestal gescheurd?
AArteria meningea media
BArteria temporalis superficialis
CArteria cerebri media
DBridging veins (brugvenen)
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welk hormoon laat de galblaas na een vette maaltijd samentrekken?
AGastrine
BSecretine
CCholecystokinine (CCK)
DInsuline
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt heeft een jaar lang hooggedoseerd prednisolon gebruikt. In welke toestand verkeert de hypothalamus-hypofyse-bijnieras?
AACTH is hoog en de bijnierschors is vergroot
BHet bijniermerg is gestopt met het maken van adrenaline en noradrenaline
CACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
DACTH is normaal en de cortisolproductie is verhoogd
5.MicrobiologieGemiddeld
Toxoplasma gondii is een risico tijdens de zwangerschap. Welk advies vermindert de blootstelling?
AContact met honden vermijden
BAlle groente en fruit vermijden
CZwembaden en alle andere openbare badplaatsen vermijden
DGeen kattenbak verschonen en geen onvoldoende verhit vlees eten
6.MicrobiologieMoeilijk
Waarom wordt Chlamydia trachomatis meestal aangetoond met nucleïnezuuramplificatietests in plaats van met een routinekweek op agar?
AHet is een virus en heeft geen DNA
BHet sterft meteen in aanwezigheid van zuurstof
CHet is te groot om op agarplaten te groeien
DHet is een obligaat intracellulaire bacterie die niet op gewone media kan groeien
7.FarmacologieGemiddeld
Which patient should usually not use the combined oral contraceptive pill?
AA 22-year-old non-smoker with acne
BA 25-year-old woman with heavy periods
CA 30-year-old non-smoker with no medical problems
DA 38-year-old woman who smokes 20 cigarettes a day
8.FarmacologieMoeilijk
A patient with an epidural infusion of local anaesthetic becomes hypotensive. What is the most likely mechanism?
AThe epidural catheter has caused heavy bleeding
BThe drug increases urine output and causes dehydration
CThe local anaesthetic causes a severe allergic reaction
DBlockade of sympathetic nerves causes vasodilation
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,43, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) en HCO₃⁻ 14 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire alkalose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,43PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 24% zuurstof, PaO₂ 95 mmHg (12,7 kPa) en PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Herken het ritme op deze strip in afleiding II. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1ventriculaire tachycardie
2sinusbradycardie
3asystolie
4idioventriculair ritme
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 104 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 50% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 95% en specificiteit 67% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 50%Se = 95%Sp = 67%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Subscapularis
Waarom dit het antwoord is
SITS: supraspinatus, infraspinatus, teres minor en subscapularis. De teres major ligt dichtbij maar hoort niet bij de cuff.
Antwoord
A · Subscapularis
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Arteria meningea media
Waarom dit het antwoord is
De arteria meningea media ligt onder het pterion, waar de schedel dun is. Een scheur bloedt tussen bot en dura. Brugvenen veroorzaken subdurale hematomen.
Antwoord
A · Arteria meningea media
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Cholecystokinine (CCK)
Waarom dit het antwoord is
Vet en eiwit in het duodenum maken CCK vrij, dat de galblaas laat samentrekken en de secretie van pancreasenzymen stimuleert.
Antwoord
C · Cholecystokinine (CCK)
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · ACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
Waarom dit het antwoord is
Exogeen glucocorticoïd onderdrukt CRH en ACTH, zodat de bijnierschors atrofieert. Plotseling stoppen kan een bijniercrisis veroorzaken, dus het middel wordt afgebouwd.
Antwoord
C · ACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
5.Microbiologie
Antwoord: D · Geen kattenbak verschonen en geen onvoldoende verhit vlees eten
Waarom dit het antwoord is
Oöcysten van Toxoplasma worden met kattenontlasting uitgescheiden, en cysten zitten in onvoldoende verhit vlees. Infectie tijdens de zwangerschap kan de hersenen en ogen van de foetus beschadigen.
Antwoord
D · Geen kattenbak verschonen en geen onvoldoende verhit vlees eten
6.Microbiologie
Antwoord: D · Het is een obligaat intracellulaire bacterie die niet op gewone media kan groeien
Waarom dit het antwoord is
Chlamydia vermenigvuldigt zich alleen in gastheercellen, dus kan het niet op agar worden gekweekt. NAAT's zoals PCR op urine of swabs zijn gevoelig en vormen de standaard diagnostische test.
Antwoord
D · Het is een obligaat intracellulaire bacterie die niet op gewone media kan groeien
7.Farmacologie
Antwoord: D · A 38-year-old woman who smokes 20 cigarettes a day
Waarom dit het antwoord is
Smoking over the age of 35 greatly increases the risk of myocardial infarction and stroke with combined hormonal contraception. Progestogen-only or non-hormonal methods are preferred.
Antwoord
D · A 38-year-old woman who smokes 20 cigarettes a day
8.Farmacologie
Antwoord: D · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
Waarom dit het antwoord is
Epidural local anaesthetics block sympathetic fibres as well as sensory nerves. This dilates blood vessels and lowers blood pressure, so fluids, position changes or vasopressors may be needed.
Antwoord
D · Blockade of sympathetic nerves causes vasodilation
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: volledig gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,43: binnen 7,35–7,45
PaCO₂ 22 mmHg: laag (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: laag (22–26)
Compensatie
volledig gecompenseerd
Antwoord
volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 31,12 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule van Bazett
QTc = 0,36/√0,92 = 0,36/0,9592 = 0,375 s
Antwoord
QTc = 0,375 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (375 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: idioventriculair ritme
Meer ventriculaire ritmes: torsades de pointes is een polymorfe ventriculaire tachycardie, meestal 150–250/min, waarbij de brede complexen in hoogte veranderen en om de basislijn draaien, enkele slagen omhoog en dan omlaag. Studieboeken koppelen het aan een verlengd QT-interval, en magnesiumsulfaat is het middel dat de reanimatierichtlijnen ervoor noemen. Een idioventriculair ritme is een ventriculair ontsnappingsritme: regelmatig, breed QRS (0,12 s of meer), geen P-toppen, met 20–40/min (een versneld idioventriculair ritme loopt op 40–100/min). Monomorfe VT heeft identieke brede complexen bij meer dan 100/min. VF is chaotisch, zonder enig zich herhalend complex.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 52 kleine hokjes, 1500 ÷ 52 ≈ 29 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 2,08 s.
3. P-toppen: geen herkenbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,18 s, breed (0,12 s of meer) en bizar, met de T-top in de tegenovergestelde richting.
Interpretatie
idioventriculair ritme
Antwoord
idioventriculair ritme
Een idioventriculair ritme is een ontsnappingsritme: de ventrikels nemen het over omdat de pacemakers erboven zijn uitgevallen.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 31,8 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 590·2,5 + 300·1 + 500·3 = 3275
Incidentiedichtheid
IR = 104/3275·1000 = 31,8 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 31,8 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 6,9 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.