Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke laag van de hartwand bevat de hartspier?
AMyocard
BPericard
CEndocard
DEpicard
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welk gezichtsvelddefect geeft een laesie van de linker tractus opticus?
ABitemporale hemianopsie
BRechter homonieme hemianopsie
CLinker homonieme hemianopsie
DAlleen blindheid van het linkeroog
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Het Frank-Starlingmechanisme beschrijft dat:
Ahet slagvolume stijgt als de kamervulling toeneemt
Bde boezems na de kamers samentrekken
Cde contractiliteit daalt als de temperatuur stijgt
Dde hartslag stijgt als de arteriële bloeddruk plotseling daalt
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom ontstaat ketoacidose meestal bij onbehandelde diabetes type 1, maar zelden bij type 2?
APatiënten met type 1 hebben meer glucagonreceptoren
BKetonen worden alleen bij kinderen gemaakt
CZelfs lage insulinespiegels onderdrukken lipolyse en ketogenese
DPatiënten met type 2 kunnen helemaal geen ketonen maken
5.MicrobiologieGemiddeld
Pneumocystis jirovecii-pneumonie bij iemand met gevorderde hiv is een voorbeeld van:
AEen via voedsel overgedragen infectie
BEen door vectoren overgedragen infectie
CEen zoönotische infectie
DEen opportunistische infectie
6.MicrobiologieMoeilijk
Hoe dragen hoogrisicotypen van HPV bij aan baarmoederhalskanker?
AHet virus maakt een endotoxine dat DNA beschadigt
BDe virale eiwitten E6 en E7 inactiveren de tumorsuppressoren p53 en Rb
CHet virus vernietigt CD4-T-cellen in de baarmoederhals
DHet virus doodt cellen zo snel dat ze door kankercellen worden vervangen
7.FarmacologieGemiddeld
Warfarine werkt door:
Atrombine direct te remmen
Bde plaatjesaggregatie te blokkeren via irreversibele remming van COX-1
Cantitrombine te activeren
Dde vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
8.FarmacologieMoeilijk
A patient with Parkinson's disease has nausea. Why should metoclopramide be avoided?
AIt causes severe diarrhoea in Parkinson's disease
BIt inhibits the absorption of all oral drugs
CIt blocks dopamine receptors in the brain and can worsen the parkinsonism
DIt increases dopamine levels in the brain too much and causes psychosis
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 130 mmol/L, glucose 14,5 mmol/L en ureum 2,6 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 130 mmol/Lglucose 14,5 mmol/Lureum 2,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 40 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 40 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een AV-blok, dus de boezems en de kamers slaan met verschillende frequenties. Meet het P–P-interval en bepaal de gevraagde waarde (atriale frequentie) in slagen per minuut (1500-methode, geheel getal).
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
atriale frequentie = bpm
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 36 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 93% en specificiteit 81%. De prevalentie van de ziekte is 29%. Hoeveel positieve uitslagen n₊ worden in totaal verwacht?
N = 10 000p = 29%Se = 93%Sp = 81%
n₊ =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Myocard
Waarom dit het antwoord is
Het myocard is de dikke middelste spierlaag. Het endocard bekleedt de holten en het epicard bedekt de buitenkant.
Antwoord
A · Myocard
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Rechter homonieme hemianopsie
Waarom dit het antwoord is
De linker tractus opticus voert vezels van de linkerhelft van elk netvlies, die het rechter gezichtsveld zien. Een laesie geeft uitval van de rechterhelft van het gezichtsveld van beide ogen.
Antwoord
B · Rechter homonieme hemianopsie
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · het slagvolume stijgt als de kamervulling toeneemt
Waarom dit het antwoord is
Een groter einddiastolisch volume rekt het myocard op, wat de samentrekkingskracht en het slagvolume verhoogt en de pompfunctie afstemt op de veneuze terugvloed.
Antwoord
A · het slagvolume stijgt als de kamervulling toeneemt
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Zelfs lage insulinespiegels onderdrukken lipolyse en ketogenese
Waarom dit het antwoord is
Insuline remt de lipolyse en de ketonproductie in de lever sterk. Bij type 1 is er vrijwel geen insuline, dus vetzuren overspoelen de lever en ketonen hopen zich op.
Antwoord
C · Zelfs lage insulinespiegels onderdrukken lipolyse en ketogenese
5.Microbiologie
Antwoord: D · Een opportunistische infectie
Waarom dit het antwoord is
Opportunistische infecties maken gebruik van een verzwakt immuunsysteem. Bij hiv komen ze vaak voor als het CD4-getal tot lage waarden daalt.
Antwoord
D · Een opportunistische infectie
6.Microbiologie
Antwoord: B · De virale eiwitten E6 en E7 inactiveren de tumorsuppressoren p53 en Rb
Waarom dit het antwoord is
E6 bevordert de afbraak van p53 en E7 bindt Rb, waardoor de controle op celdeling en DNA-herstel wegvalt. Geïnfecteerde cellen kunnen dan in de loop van jaren mutaties opstapelen en kwaadaardig worden.
Antwoord
B · De virale eiwitten E6 en E7 inactiveren de tumorsuppressoren p53 en Rb
7.Farmacologie
Antwoord: D · de vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
Waarom dit het antwoord is
Warfarine remt het vitamine K-epoxidereductase en verlaagt zo de aanmaak van factor II, VII, IX en X. Het wordt gecontroleerd met de INR en opgeheven met vitamine K.
Antwoord
D · de vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
8.Farmacologie
Antwoord: C · It blocks dopamine receptors in the brain and can worsen the parkinsonism
Waarom dit het antwoord is
Metoclopramide crosses the blood–brain barrier and antagonises D2 receptors. In Parkinson's disease this worsens rigidity and bradykinesia, so antiemetics that do not block central dopamine receptors are preferred.
Antwoord
C · It blocks dopamine receptors in the brain and can worsen the parkinsonism
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 277 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·130 + 14,5 + 2,6 = 277,1 ≈ 277 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 277 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 49 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·40 + 21 = 49 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 49 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,413 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formule van Bazett
QTc = 0,36/√0,76 = 0,36/0,8718 = 0,413 s
Antwoord
QTc = 0,413 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (413 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: atriale frequentie = 75 bpm
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Atriale frequentie
P–P = 20 kleine hokjes = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 per minuut
Ventriculaire frequentie
R–R = 40 kleine hokjes = 1,60 s → 1500 ÷ 40 = 37,5 ≈ 38 per minuut
Antwoord
atriale frequentie = 75 bpm
Antwoord
atriale frequentie = 75 bpm
2:1 AV-blok: elke tweede P-top wordt niet geleid, dus de atriale frequentie is tweemaal de ventriculaire frequentie.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 17,6 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 320·2 + 300·2 + 160·5 = 2040
Incidentiedichtheid
IR = 36/2040·1000 = 17,6 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 17,6 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: n₊ = 4046
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Met en zonder de ziekte
10 000·0,29 = 2900
10 000 − 2900 = 7100
Alle positieve uitslagen
TP = 2900·0,93 = 2697
FP = 7100·0,19 = 1349
n₊ = 2697 + 1349 = 4046
Antwoord
n₊ = 4046
Van de 4046 positieven hebben er maar 2697 de ziekte (PPV 66,7%).