Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Waar eindigt het ruggenmerg normaal bij een volwassene?
ARond T10
BTer hoogte van het heiligbeen
CBij het stuitbeen
DRond de wervels L1–L2
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke knieband voorkomt dat de tibia ten opzichte van de femur naar voren schuift?
AMediale collaterale band
BVoorste kruisband
CKniepeesband
DAchterste kruisband
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Het hartminuutvolume is de hartslag vermenigvuldigd met:
ADe ejectiefractie
BHet slagvolume
CDe bloeddruk
DDe perifere weerstand
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom corrigeert het inademen van 100% zuurstof hypoxemie door een echte rechts-linksshunt maar slecht?
AGeshunt bloed is al volledig verzadigd
BDe extra zuurstof wordt helemaal als CO₂ uitgeademd
CHet geshunte bloed komt nooit in contact met alveolair gas
DZuivere zuurstof beschadigt hemoglobine
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom beschermt een hoge vaccinatiegraad ook baby's die te jong zijn om gevaccineerd te worden?
AVaccins doden het pathogeen in de omgeving
BBaby's zijn van nature immuun voor alle ziekten waartegen gevaccineerd wordt
CMinder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
DGevaccineerden geven antistoffen door aan iedereen die ze ontmoeten
6.MicrobiologieMoeilijk
Welk resistentiemechanisme gebruikt een bacterie als ze het geneesmiddel de cel uit pompt?
AAlleen verminderde opname via porines
BEffluxpompen
CVerandering van het aangrijpingspunt
DEnzymatische inactivatie
7.FarmacologieGemiddeld
Which patient should usually not use the combined oral contraceptive pill?
AA 25-year-old woman with heavy periods
BA 22-year-old non-smoker with acne
CA 30-year-old non-smoker with no medical problems
DA 38-year-old woman who smokes 20 cigarettes a day
8.FarmacologieMoeilijk
Before starting rituximab, patients are tested for hepatitis B. Why?
ARituximab is made from the hepatitis B virus
BHepatitis B infection makes rituximab completely ineffective
CRituximab is a vaccine against hepatitis B
DRituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont een metabole acidose met HCO₃⁻ 6 mmol/L. Gebruik de formule van Winter om de verwachte PaCO₂ (het midden van het gebied) in mmHg te vinden.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 21% zuurstof, PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) en PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een AV-blok, dus de boezems en de kamers slaan met verschillende frequenties. De QRS-complexen zijn regelmatig: bepaal de gevraagde waarde (ventriculaire frequentie) in slagen per minuut (1500-methode, geheel getal).
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
ventriculaire frequentie = bpm
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 930 patiënten een nieuwe behandeling en 570 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal het number needed to treat NNT om één gebeurtenis te voorkomen. Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
behandeling: 126/930controle: 103/570
NNT =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 83% en specificiteit 92%. De prevalentie van de ziekte is 12%. Hoeveel terecht positieve uitslagen TP worden verwacht?
N = 10 000p = 12%Se = 83%Sp = 92%
TP =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Rond de wervels L1–L2
Waarom dit het antwoord is
Bij volwassenen eindigt het merg met de conus medullaris rond L1–L2. Daaronder ligt de cauda equina; daarom prikt men op L3–L4 of L4–L5.
Antwoord
D · Rond de wervels L1–L2
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Voorste kruisband
Waarom dit het antwoord is
De voorste kruisband beperkt het naar voren schuiven van de tibia; een positieve voorste schuiflade- of Lachmantest wijst op een VKB-ruptuur.
Antwoord
B · Voorste kruisband
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Het slagvolume
Waarom dit het antwoord is
HMV = HF × SV. In rust ongeveer 70 slagen/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Antwoord
B · Het slagvolume
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Het geshunte bloed komt nooit in contact met alveolair gas
Waarom dit het antwoord is
Geshunt bloed omzeilt geventileerde longblaasjes en mengt zuurstofarm bloed in het arteriële bloed. Extra ingeademde zuurstof kan het niet bereiken, in tegenstelling tot bij een V/Q-mismatch of hypoventilatie.
Antwoord
C · Het geshunte bloed komt nooit in contact met alveolair gas
5.Microbiologie
Antwoord: C · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
Waarom dit het antwoord is
Als genoeg mensen immuun zijn, worden transmissieketens doorbroken en bereikt het pathogeen zelden vatbare mensen, zoals jonge baby's of patiënten met immuunsuppressie.
Antwoord
C · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
6.Microbiologie
Antwoord: B · Effluxpompen
Waarom dit het antwoord is
Effluxpompen voeren antibiotica zoals tetracyclines en fluorochinolonen actief af en houden de concentratie binnen te laag om te werken.
Antwoord
B · Effluxpompen
7.Farmacologie
Antwoord: D · A 38-year-old woman who smokes 20 cigarettes a day
Waarom dit het antwoord is
Smoking over the age of 35 greatly increases the risk of myocardial infarction and stroke with combined hormonal contraception. Progestogen-only or non-hormonal methods are preferred.
Antwoord
D · A 38-year-old woman who smokes 20 cigarettes a day
8.Farmacologie
Antwoord: D · Rituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
Waarom dit het antwoord is
Rituximab destroys CD20-positive B cells, weakening control of latent hepatitis B. Reactivation can cause fulminant hepatitis, so carriers receive monitoring or antiviral prophylaxis.
Antwoord
D · Rituximab can reactivate hepatitis B and cause liver failure
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 17 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Formule van Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
worpafstand: 15–19 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 9,98 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Formule van Bazett
QTc = 0,52/√1,04 = 0,52/1,02 = 0,51 s
Antwoord
QTc = 0,51 s
Boven 0,50 s: duidelijk verlengd. (510 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventriculaire frequentie = 33 bpm
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Atriale frequentie
P–P = 20 kleine hokjes = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 per minuut
Ventriculaire frequentie
R–R = 45 kleine hokjes = 1,80 s → 1500 ÷ 45 = 33,33 ≈ 33 per minuut
Antwoord
ventriculaire frequentie = 33 bpm
Antwoord
ventriculaire frequentie = 33 bpm
Derdegraads blok met een ventriculair ontsnappingsritme met breed complex (meestal 20–40 per minuut).
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNT = 23
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 126/930 = 0,1355
CER = 103/570 = 0,1807
Number needed to treat
ARR = 0,1807 − 0,1355 = 0,04522
NNT = 1/0,04522 = 22,12 → 23
Antwoord
NNT = 23
Het behandelen van 23 patiënten voorkomt ongeveer één gebeurtenis.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: TP = 996
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.