Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke oppervlakkige ader aan de voorkant van de elleboog wordt het vaakst gebruikt voor venapunctie?
AVena axillaris
BVena saphena magna
CVena brachialis
DVena mediana cubiti
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Na letsel bij de epicondylus medialis van de elleboog heeft een patiënt een doof gevoel in de pink en zwakte bij het spreiden van de vingers. Welke zenuw is aangedaan?
ANervus radialis
BNervus ulnaris
CNervus musculocutaneus
DNervus medianus
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Hoe verhoogt glucagon de bloedglucose?
AHet stimuleert de glucoseopname door spieren
BHet vertraagt de glucoseopname uit de darm
CHet blokkeert insulinereceptoren op vetcellen
DHet stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom heeft foetaal hemoglobine een hogere affiniteit voor zuurstof dan volwassen hemoglobine?
Waarom moet een negatief-strengs RNA-virus zoals influenza zijn eigen RNA-afhankelijke RNA-polymerase meenemen in de gastheercel?
AGastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
BGastheerribosomen kunnen geen enkel viraal gen lezen
CHet polymerase beschermt het virus tegen antistoffen
DHet polymerase is nodig om het genoom in het gastheer-DNA in te bouwen
7.FarmacologieGemiddeld
Which assessments are most important during a magnesium sulfate infusion?
ADeep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
BTemperature and skin colour only
CBlood glucose, pupil size and pupil reaction to light
DBowel sounds and appetite
8.FarmacologieMoeilijk
Why is pethidine (meperidine) avoided in older people and in kidney impairment?
AIt is not absorbed from the gut when kidney function is poor
BIt causes severe hypoglycaemia in these groups
CIts metabolite norpethidine builds up and can cause seizures
DIt has no pain-relieving effect in older people
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 150 mmol/L, glucose 17,4 mmol/L en ureum 13 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 150 mmol/Lglucose 17,4 mmol/Lureum 13 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 21% zuurstof, PaO₂ 65 mmHg (8,7 kPa) en PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1boezemfibrilleren
2normaal sinusritme
3junctioneel ritme
4eerstegraads AV-blok
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Herken het ritme op deze strip in afleiding II. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1ventrikelfibrilleren
2idioventriculair ritme
3torsades de pointes
4boezemflutter, 2:1-geleiding
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 340 patiënten een nieuwe behandeling en 920 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal de relatieve risicoreductie RRR als percentage. Rond af op één decimaal.
behandeling: 51/340controle: 230/920
RRR = %
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 10% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 65% en specificiteit 67% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 10%Se = 65%Sp = 67%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Vena mediana cubiti
Waarom dit het antwoord is
De vena mediana cubiti kruist de elleboogsplooi (fossa cubiti) tussen de vena cephalica en de vena basilica. Hij is oppervlakkig, groot en tamelijk gefixeerd, dus makkelijk aan te prikken.
Antwoord
D · Vena mediana cubiti
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Nervus ulnaris
Waarom dit het antwoord is
De nervus ulnaris loopt achter de epicondylus medialis langs. Hij bezenuwt de meeste intrinsieke handspieren, waaronder de interossei, en de huid van de pink.
Antwoord
B · Nervus ulnaris
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Het stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
Waarom dit het antwoord is
Glucagon uit de alfacellen werkt op de lever om glycogeen af te breken en nieuwe glucose te maken uit niet-koolhydraatbronnen.
Antwoord
D · Het stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Het bindt 2,3-BPG minder sterk
Waarom dit het antwoord is
De gammaketens van HbF binden 2,3-BPG slecht, dus de curve is naar links verschoven. Zo kan foetaal bloed in de placenta zuurstof opnemen uit het bloed van de moeder.
Antwoord
C · Het bindt 2,3-BPG minder sterk
5.Microbiologie
Antwoord: B · BMR (bof, mazelen, rodehond)
Waarom dit het antwoord is
BMR bevat verzwakte levende virussen die zich een beetje vermenigvuldigen en een sterke, langdurige immuniteit geven. Tetanus is een toxoïd en hepatitis B een subunitvaccin.
Antwoord
B · BMR (bof, mazelen, rodehond)
6.Microbiologie
Antwoord: A · Gastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
Waarom dit het antwoord is
Een negatief-strengs genoom moet eerst worden gekopieerd tot positief-strengs mRNA. Menselijke cellen hebben geen enzym dat RNA van RNA kopieert, dus het virus brengt zijn eigen polymerase mee.
Antwoord
A · Gastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
7.Farmacologie
Antwoord: A · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
Waarom dit het antwoord is
Loss of reflexes is an early sign of magnesium toxicity, followed by respiratory depression and cardiac arrest. Low urine output allows magnesium to accumulate.
Antwoord
A · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
8.Farmacologie
Antwoord: C · Its metabolite norpethidine builds up and can cause seizures
Waarom dit het antwoord is
Norpethidine is excreted by the kidney and is a CNS stimulant. When it accumulates, it causes tremor, agitation and seizures, so other opioids are preferred.
Antwoord
C · Its metabolite norpethidine builds up and can cause seizures
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 330 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·150 + 17,4 + 13 = 330,4 ≈ 330 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 330 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 40,98 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 33 kleine hokjes, 1500 ÷ 33 ≈ 45 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,32 s.
3. P-toppen: negatief, vlak ná elke QRS.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,06 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
junctioneel ritme
Antwoord
junctioneel ritme
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: torsades de pointes
Meer ventriculaire ritmes: torsades de pointes is een polymorfe ventriculaire tachycardie, meestal 150–250/min, waarbij de brede complexen in hoogte veranderen en om de basislijn draaien, enkele slagen omhoog en dan omlaag. Studieboeken koppelen het aan een verlengd QT-interval, en magnesiumsulfaat is het middel dat de reanimatierichtlijnen ervoor noemen. Een idioventriculair ritme is een ventriculair ontsnappingsritme: regelmatig, breed QRS (0,12 s of meer), geen P-toppen, met 20–40/min (een versneld idioventriculair ritme loopt op 40–100/min). Monomorfe VT heeft identieke brede complexen bij meer dan 100/min. VF is chaotisch, zonder enig zich herhalend complex.
Vijf stappen
1. Frequentie: zeer snel, de complexen liggen ongeveer 6 kleine hokjes uit elkaar (ongeveer 250 per minuut).
2. Ritme: snel en grofweg regelmatig, maar de hoogte en richting van de complexen veranderen in een zich herhalend spoelpatroon.
3. P-toppen: geen herkenbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: breed en polymorf; de complexen draaien om de basislijn, enkele slagen omhoog en dan omlaag.
Interpretatie
torsades de pointes
Antwoord
torsades de pointes
Torsades de pointes is een polymorfe VT die samenhangt met een verlengd QT-interval. Dit is alleen herkenningsoefening.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: RRR = 40 %
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 51/340 = 0,15
CER = 230/920 = 0,25
Relatieve risicoreductie
ARR = 0,25 − 0,15 = 0,1
RRR = 0,1/0,25 = 0,4 = 40%
Antwoord
RRR = 40%
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 18 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.