Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke spinale zenuwwortels vormen de plexus brachialis?
AT1 tot T5
BC3 tot C7
CC1 tot C4
DC5 tot T1
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een hypofysetumor groeit omhoog en veroorzaakt verlies van beide buitenste (temporale) helften van het gezichtsveld. Waar wordt de gezichtsbaan afgekneld?
ALinker tractus opticus
BRechter nervus opticus
CChiasma opticum
DOccipitale schors
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Hoe verhoogt glucagon de bloedglucose?
AHet stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
BHet blokkeert insulinereceptoren op vetcellen
CHet vertraagt de glucoseopname uit de darm
DHet stimuleert de glucoseopname door spieren
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom heeft foetaal hemoglobine een hogere affiniteit voor zuurstof dan volwassen hemoglobine?
AHet bevat meer ijzer per heem
BHet heeft vijf subeenheden in plaats van vier
CHet bindt 2,3-BPG minder sterk
DFoetaal bloed heeft een hogere pH
5.MicrobiologieGemiddeld
Wat gebeurt er in de lysogene cyclus van een bacteriofaag met het faag-DNA?
AHet wordt direct gebruikt om nieuwe fagen te maken die de cel laten barsten
BHet wordt door de bacterie vernietigd
CHet verlaat de cel via de pilus
DHet wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
6.MicrobiologieMoeilijk
In de jaren 1840 verlaagde Ignaz Semmelweis de sterfte aan kraamvrouwenkoorts in een Weense kraamkliniek. Wat voerde hij in?
ABehandeling van moeders met penicilline
BHanden wassen met chloorkalk vóór het onderzoeken van vrouwen
CMoeders na de bevalling in aparte isolatiekamers houden
DVaccinatie van alle moeders vóór de bevalling
7.FarmacologieGemiddeld
A child weighing 20 kg is prescribed a drug at 15 mg/kg per dose. What is the dose?
A300 mg
B150 mg
C3000 mg
D35 mg
8.FarmacologieMoeilijk
Which heart failure drug improves symptoms and reduces hospital admissions but has not been shown to reduce mortality?
AAn ACE inhibitor
BA beta blocker such as bisoprolol
CA mineralocorticoid receptor antagonist such as spironolactone
DDigoxin
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa). Gebruik de regel dat bij chronische respiratoire acidose stijgt HCO₃⁻ met 3,5 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ boven 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole acidose: pH 7,10, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Vergelijk de gemeten PaCO₂ met de formule van Winter. Klik op je interpretatie.
pH 7,10PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1passende compensatie
2extra respiratoire acidose
3extra respiratoire alkalose
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1boezemfibrilleren
2tweedegraads AV-blok type II
3derdegraads (compleet) AV-blok
4tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 410 patiënten een nieuwe behandeling en 330 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep een bijwerking hadden. Bepaal het number needed to harm NNH: hoeveel patiënten moeten worden behandeld om één extra patiënt de bijwerking te laten krijgen? Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
behandeling: 57/410controle: 23/330
NNH =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 30% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 88% en specificiteit 95% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 30%Se = 88%Sp = 95%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · C5 tot T1
Waarom dit het antwoord is
De plexus brachialis wordt gevormd door de rami ventrales van C5, C6, C7, C8 en T1. Hij levert de grote zenuwen van de arm.
Antwoord
D · C5 tot T1
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Chiasma opticum
Waarom dit het antwoord is
Bitemporale hemianopsie ontstaat door compressie van de kruisende nasale vezels in het chiasma opticum, dat direct boven de hypofyse ligt.
Antwoord
C · Chiasma opticum
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Het stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
Waarom dit het antwoord is
Glucagon uit de alfacellen werkt op de lever om glycogeen af te breken en nieuwe glucose te maken uit niet-koolhydraatbronnen.
Antwoord
A · Het stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Het bindt 2,3-BPG minder sterk
Waarom dit het antwoord is
De gammaketens van HbF binden 2,3-BPG slecht, dus de curve is naar links verschoven. Zo kan foetaal bloed in de placenta zuurstof opnemen uit het bloed van de moeder.
Antwoord
C · Het bindt 2,3-BPG minder sterk
5.Microbiologie
Antwoord: D · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
Waarom dit het antwoord is
Bij lysogenie integreert het faaggenoom in het gastheerchromosoom en wordt het mee gekopieerd. Later kan het overschakelen op de lytische cyclus, nieuwe fagen maken en de cel lyseren.
Antwoord
D · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
6.Microbiologie
Antwoord: B · Handen wassen met chloorkalk vóór het onderzoeken van vrouwen
Waarom dit het antwoord is
Semmelweis zag een hogere sterfte op de afdeling van artsen die ook obducties deden. Handdesinfectie met chloorkalk verminderde de sterfte sterk, lang voordat de kiemtheorie werd aanvaard.
Antwoord
B · Handen wassen met chloorkalk vóór het onderzoeken van vrouwen
7.Farmacologie
Antwoord: A · 300 mg
Waarom dit het antwoord is
20 kg × 15 mg/kg = 300 mg. The result is also checked against the safe dose range and the adult maximum.
Antwoord
A · 300 mg
8.Farmacologie
Antwoord: D · Digoxin
Waarom dit het antwoord is
ACE inhibitors (or ARBs/ARNI), beta blockers, mineralocorticoid antagonists and SGLT2 inhibitors reduce mortality in heart failure with reduced ejection fraction. Digoxin improves symptoms and reduces admissions without reducing mortality.
Antwoord
D · Digoxin
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 28,55 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|53 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,3 = 28,55 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 28,55 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: extra respiratoire acidose
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Vergelijken
gemeten: 40 mmHg → extra respiratoire acidose
Antwoord
extra respiratoire acidose
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,448 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formule van Bazett
QTc = 0,38/√0,72 = 0,38/0,8485 = 0,448 s
Antwoord
QTc = 0,448 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (448 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: 4 QRS-complexen in 6 s, × 10 = 40 per minuut.
2. Ritme: regelmatig onregelmatig, de QRS-complexen komen in groepen gescheiden door een pauze (groepsslagen).
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,88 s, 68 per minuut); op één P op de 3 volgt geen QRS.
4. PR-interval: wordt 0,20 → 0,34 s langer, daarna wordt een P-top niet geleid.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
Antwoord
tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach)
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNH = 15
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 57/410 = 0,139
CER = 23/330 = 0,0697
Number needed to harm
ARI = 0,139 − 0,0697 = 0,06933
NNH = 1/0,06933 = 14,42 → 15
Antwoord
NNH = 15
Ongeveer één op elke 15 behandelde patiënten krijgt de bijwerking door de behandeling.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 5,1 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.