Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Wat is de grootste zenuw van het menselijk lichaam?
ANervus medianus
BNervus femoralis
CNervus ischiadicus
DNervus vagus
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Waar mondt de ductus thoracicus meestal uit om zijn lymfe aan het bloed af te geven?
ADirect in de rechterboezem
BIn de vena cava inferior ter hoogte van de nieren
COp de overgang van de linker vena subclavia en de linker vena jugularis interna
DOp de overgang van de rechter vena subclavia en de rechter vena jugularis interna
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welke receptor wordt gestimuleerd als bij de kniepeesreflex op de patellapees wordt geklopt?
ALichaampje van Pacini
BPeeslichaampje van Golgi
CNociceptor
DSpierspoel
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt heeft een jaar lang hooggedoseerd prednisolon gebruikt. In welke toestand verkeert de hypothalamus-hypofyse-bijnieras?
AHet bijniermerg is gestopt met het maken van adrenaline en noradrenaline
BACTH is hoog en de bijnierschors is vergroot
CACTH is normaal en de cortisolproductie is verhoogd
DACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
5.MicrobiologieGemiddeld
Toxoplasma gondii is een risico tijdens de zwangerschap. Welk advies vermindert de blootstelling?
AAlle groente en fruit vermijden
BZwembaden en alle andere openbare badplaatsen vermijden
CGeen kattenbak verschonen en geen onvoldoende verhit vlees eten
DContact met honden vermijden
6.MicrobiologieMoeilijk
Op MacConkey-agar groeien roze kolonies uit een urinemonster. Wat zegt dit?
AHet organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
BHet organisme fermenteert geen lactose, dus het is waarschijnlijk Salmonella
CHet organisme is een schimmel
DHet organisme is een grampositieve kok
7.FarmacologieGemiddeld
Which patient should usually not receive a live vaccine?
AA patient receiving chemotherapy for leukaemia
BA patient with mild seasonal allergies
CA healthy 1-year-old child
DA healthy adult nurse who works on a children's ward
8.FarmacologieMoeilijk
A patient who takes clonidine stopped it suddenly two days ago. He is now agitated, has a headache and his blood pressure is very high. What is the most likely explanation?
AClonidine toxicity due to slow excretion by the kidneys
BRebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
CAn allergic reaction to clonidine
DNormal variation unrelated to the medication
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,18, PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa) en HCO₃⁻ 24 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire acidose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,18PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 40% zuurstof, PaO₂ 93 mmHg (12,4 kPa) en PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze patiënt heeft een pacemaker. Interpreteer de afleiding-II-strip. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1gepacet ritme, falende capture
2derdegraads (compleet) AV-blok
3ventriculair gepacet ritme
4dual-chamber (AV) gepacet ritme
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 380 patiënten met een ziekte (cases) en 740 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 134b = 89c = 246d = 651
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 50% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 79% en specificiteit 95% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 50%Se = 79%Sp = 95%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Nervus ischiadicus
Waarom dit het antwoord is
De nervus ischiadicus (L4–S3) verlaat het bekken via het foramen ischiadicum majus en bezenuwt de hamstrings en alle spieren onder de knie. De huid aan de binnenkant van het onderbeen wordt daarentegen bezenuwd door de nervus saphenus.
Antwoord
C · Nervus ischiadicus
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Op de overgang van de linker vena subclavia en de linker vena jugularis interna
Waarom dit het antwoord is
De ductus thoracicus voert lymfe uit beide benen, de buik en de linkerkant van het bovenlichaam naar de linker veneuze hoek. De ductus lymphaticus dexter voert de rest af naar de rechter veneuze hoek.
Antwoord
C · Op de overgang van de linker vena subclavia en de linker vena jugularis interna
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Spierspoel
Waarom dit het antwoord is
Kloppen op de pees rekt de spierspoelen van de quadriceps. Hun afferente vezels synapteren rechtstreeks op motorneuronen in een monosynaptische reflex die de spier laat samentrekken.
Antwoord
D · Spierspoel
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · ACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
Waarom dit het antwoord is
Exogeen glucocorticoïd onderdrukt CRH en ACTH, zodat de bijnierschors atrofieert. Plotseling stoppen kan een bijniercrisis veroorzaken, dus het middel wordt afgebouwd.
Antwoord
D · ACTH is onderdrukt en de bijnierschors is geatrofieerd
5.Microbiologie
Antwoord: C · Geen kattenbak verschonen en geen onvoldoende verhit vlees eten
Waarom dit het antwoord is
Oöcysten van Toxoplasma worden met kattenontlasting uitgescheiden, en cysten zitten in onvoldoende verhit vlees. Infectie tijdens de zwangerschap kan de hersenen en ogen van de foetus beschadigen.
Antwoord
C · Geen kattenbak verschonen en geen onvoldoende verhit vlees eten
6.Microbiologie
Antwoord: A · Het organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
Waarom dit het antwoord is
MacConkey-agar bevat galzouten en kristalviolet die grampositieve bacteriën remmen (selectief) en lactose met een pH-indicator (differentiërend). Lactosefermenteerders zoals E. coli maken zuur en kleuren roze.
Antwoord
A · Het organisme is waarschijnlijk een gramnegatieve staaf die lactose fermenteert
7.Farmacologie
Antwoord: A · A patient receiving chemotherapy for leukaemia
Waarom dit het antwoord is
Live attenuated vaccines can cause serious infection in immunosuppressed people and are generally avoided in pregnancy. Inactivated vaccines are safe but may give a weaker response.
Antwoord
A · A patient receiving chemotherapy for leukaemia
8.Farmacologie
Antwoord: B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
Waarom dit het antwoord is
Clonidine is a central alpha-2 agonist. Stopping it suddenly lets sympathetic activity surge, causing rebound hypertension, so it is tapered gradually.
Antwoord
B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: ongecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,18: acidemie (onder 7,35)
PaCO₂ 67 mmHg: hoog (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normaal (22–26)
Compensatie
ongecompenseerd
Antwoord
ongecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 133,4 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
12 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Antwoord
QT = 0,48 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,96 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventriculair gepacet ritme
Gepacete ritmes: een pacemakerimpuls verschijnt als een smalle verticale pacingspike. Na een ventriculaire spike is het QRS breed (0,12 s of meer), omdat de impuls zich vanaf de lead door de spier verspreidt in plaats van door het geleidingssysteem; bij pacing van de rechterkamer is het in afleiding II vaak grotendeels negatief. Een spike voor elke P-top betekent atriale pacing, en een dual-chamber (AV) pacemaker toont een atriale spike en een P-top, en daarna, na de geprogrammeerde AV-vertraging, een ventriculaire spike en een breed QRS. Capture betekent dat elke spike wordt gevolgd door een depolarisatie. Falende capture is een spike zonder P-top of QRS erna; falende sensing (spikes die de eigen slagen van de patiënt negeren) en falende pacing (geen spike als er een verwacht wordt) zijn de andere klassieke storingen.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 25 kleine hokjes, 1500 ÷ 25 ≈ 60 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,00 s.
3. P-toppen: niet zichtbaar; vlak voor elk QRS staat een scherpe pacingspike.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,16 s, breed, en elke spike wordt gevolgd door een QRS (capture).
Interpretatie
ventriculair gepacet ritme
Antwoord
ventriculair gepacet ritme
Het gepacete QRS is van nature breed; noem het geen bundeltakblok of ventriculair ritme.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 3,98
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 134/246 = 0,5447
controles: 89/651 = 0,1367
Odds ratio
OR = (134·651)/(89·246) = 3,984 ≈ 3,98
Antwoord
OR = 3,98
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 18,1 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.