Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke zenuw raakt bekneld bij het carpaletunnelsyndroom?
ANervus medianus
BNervus radialis
CNervus musculocutaneus
DNervus ulnaris
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een patiënt heeft een hangend ooglid, een wijde pupil en een oog dat in rust "naar beneden en naar buiten" staat. Welke zenuw is waarschijnlijk beschadigd?
ANervus trochlearis (IV)
BNervus abducens (VI)
CNervus oculomotorius (III)
DNervus opticus (II)
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat veroorzaakt de eerste harttoon (S1)?
AVulling van de boezems met bloed
BSluiting van de mitralis- en tricuspidalisklep
COpening van de aortaklep
DSluiting van de aorta- en pulmonalisklep
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt met kleincellig longcarcinoom heeft een laag plasmanatrium en een lage plasmaosmolaliteit, maar een onterecht geconcentreerde urine. Wat is de waarschijnlijkste verklaring?
ACentrale diabetes insipidus
BZiekte van Addison met een hoog aldosteron
CSyndroom van inadequate ADH-secretie
DPrimair hyperaldosteronisme
5.MicrobiologieGemiddeld
Wat is in de infectieketen het "reservoir"?
ADe plaats waar het pathogeen normaal leeft en zich vermenigvuldigt
BDe manier waarop het pathogeen een nieuwe gastheer binnenkomt
CDe persoon met het hoogste infectierisico
DDe route waarlangs het pathogeen het lichaam van de besmette gastheer verlaat
6.MicrobiologieMoeilijk
Er worden grampositieve kokken gevonden. Welke test onderscheidt snel stafylokokken van streptokokken?
ADe coagulasetest
BDe catalasetest
CDe zuurvaste kleuring
DGroei op MacConkey-agar
7.FarmacologieGemiddeld
Which rule applies when giving phenytoin intravenously?
AMix it with glucose 5% to prevent low blood sugar
BGive it in the same line as other drugs without flushing
CGive it as a rapid push to stop seizures faster
DMix or flush it only with normal saline and give it slowly
8.FarmacologieMoeilijk
De klaring van een middel daalt door nierfalen tot de helft, terwijl het verdelingsvolume gelijk blijft. Wat gebeurt er met de halfwaardetijd?
ADie halveert
BDie wordt vier keer zo lang
CDie verdubbelt
DDie blijft gelijk
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 150 mmol/L, glucose 31,9 mmol/L en ureum 4,9 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 150 mmol/Lglucose 31,9 mmol/Lureum 4,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 42 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze patiënt heeft een pacemaker. Interpreteer de afleiding-II-strip. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1junctioneel ritme
2idioventriculair ritme
3derdegraads (compleet) AV-blok
4dual-chamber (AV) gepacet ritme
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 220 patiënten met een ziekte (cases) en 740 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 167b = 326c = 53d = 414
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 94%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 1%. Bepaal de negatief voorspellende waarde NPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 92%Sp = 94%p = 1%
NPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Nervus medianus
Waarom dit het antwoord is
De nervus medianus loopt onder het retinaculum flexorum door de carpale tunnel; beknelling geeft tintelingen in duim, wijs- en middelvinger.
Antwoord
A · Nervus medianus
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Nervus oculomotorius (III)
Waarom dit het antwoord is
De nervus oculomotorius bezenuwt de meeste oogspieren, de levator palpebrae en de pupilvernauwer. Bij een laesie werken rectus lateralis en obliquus superior ongehinderd, dus het oog staat naar beneden en naar buiten.
Antwoord
C · Nervus oculomotorius (III)
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Sluiting van de mitralis- en tricuspidalisklep
Waarom dit het antwoord is
S1 ("lub") wordt veroorzaakt door sluiting van de atrioventriculaire kleppen aan het begin van de systole. S2 ("dub") is sluiting van de halvemaanvormige kleppen.
Antwoord
B · Sluiting van de mitralis- en tricuspidalisklep
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Syndroom van inadequate ADH-secretie
Waarom dit het antwoord is
Bij SIADH laat een teveel aan ADH de nieren water vasthouden, wat het plasma verdunt terwijl de urine geconcentreerd blijft. Kleincellig longcarcinoom kan ADH afscheiden.
Antwoord
C · Syndroom van inadequate ADH-secretie
5.Microbiologie
Antwoord: A · De plaats waar het pathogeen normaal leeft en zich vermenigvuldigt
Waarom dit het antwoord is
De infectieketen verbindt de verwekker, het reservoir, de uittredingsplaats, de overdrachtswijze, de toegangspoort en de vatbare gastheer. Het doorbreken van een schakel stopt de overdracht.
Antwoord
A · De plaats waar het pathogeen normaal leeft en zich vermenigvuldigt
6.Microbiologie
Antwoord: B · De catalasetest
Waarom dit het antwoord is
Stafylokokken maken catalase, dat waterstofperoxide splitst in water en zuurstofbelletjes; streptokokken niet. Daarna wordt de coagulasetest gebruikt om S. aureus onder de stafylokokken te identificeren.
Antwoord
B · De catalasetest
7.Farmacologie
Antwoord: D · Mix or flush it only with normal saline and give it slowly
Waarom dit het antwoord is
Phenytoin precipitates in glucose solutions, so only normal saline is used. Rapid infusion can cause hypotension and arrhythmias, so the rate is limited and the patient is monitored.
Antwoord
D · Mix or flush it only with normal saline and give it slowly
8.Farmacologie
Antwoord: C · Die verdubbelt
Waarom dit het antwoord is
De halfwaardetijd is evenredig met Vd en omgekeerd evenredig met de klaring. Halvering van de klaring verdubbelt de halfwaardetijd, dus het middel stapelt en bereikt later de steady state.
Antwoord
C · Die verdubbelt
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 337 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·150 + 31,9 + 4,9 = 336,8 ≈ 337 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 337 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 50,4 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,413 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 8 × 0,04 = 0,32 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formule van Bazett
QTc = 0,32/√0,60 = 0,32/0,7746 = 0,413 s
Antwoord
QTc = 0,413 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (413 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: dual-chamber (AV) gepacet ritme
Gepacete ritmes: een pacemakerimpuls verschijnt als een smalle verticale pacingspike. Na een ventriculaire spike is het QRS breed (0,12 s of meer), omdat de impuls zich vanaf de lead door de spier verspreidt in plaats van door het geleidingssysteem; bij pacing van de rechterkamer is het in afleiding II vaak grotendeels negatief. Een spike voor elke P-top betekent atriale pacing, en een dual-chamber (AV) pacemaker toont een atriale spike en een P-top, en daarna, na de geprogrammeerde AV-vertraging, een ventriculaire spike en een breed QRS. Capture betekent dat elke spike wordt gevolgd door een depolarisatie. Falende capture is een spike zonder P-top of QRS erna; falende sensing (spikes die de eigen slagen van de patiënt negeren) en falende pacing (geen spike als er een verwacht wordt) zijn de andere klassieke storingen.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 25 kleine hokjes, 1500 ÷ 25 ≈ 60 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,00 s.
3. P-toppen: elke P-top volgt op zijn eigen pacingspike (atriale pacing).
4. AV-interval: de tweede spike komt 0,18 s na de eerste (de geprogrammeerde AV-vertraging).
5. QRS: 0,16 s, breed, direct na de tweede spike (ventriculaire pacing).
Interpretatie
dual-chamber (AV) gepacet ritme
Antwoord
dual-chamber (AV) gepacet ritme
Het gepacete QRS is van nature breed; noem het geen bundeltakblok of ventriculair ritme.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 4
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 167/53 = 3,151
controles: 326/414 = 0,7874
Odds ratio
OR = (167·414)/(326·53) = 4,002 ≈ 4
Antwoord
OR = 4
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NPV = 99,9 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.