Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk type epitheel bekleedt de urineblaas?
AMeerrijig cilindrisch epitheel
BEenlagig plaveiselepitheel
CEenlagig cilindrisch epitheel
DOvergangsepitheel (urotheel)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een patiënt met een groot aneurysma van de aortaboog wordt hees. Welke zenuw wordt waarschijnlijk afgekneld?
ALinker nervus phrenicus
BLinker nervus laryngeus recurrens
CRamus externus van de nervus laryngeus superior
DRechter nervus laryngeus recurrens
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
In welke fase van de hartcyclus zijn alle vier de hartkleppen gesloten terwijl de kamerdruk stijgt?
ABoezemsystole
BIsovolumetrische contractie
CSnelle vulling
DSnelle ejectie
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom krijgt iemand met lactasedeficiëntie diarree en een opgeblazen gevoel na het drinken van melk?
ALactose beschadigt de darmvlokken rechtstreeks
BOnverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
CMelkeiwit lokt een allergische reactie uit
DLactose wordt te snel opgenomen en verhoogt de bloedglucose
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke bacterie is de meest voorkomende oorzaak van maagzweren?
AHelicobacter pylori
BClostridioides difficile
CEscherichia coli
DStaphylococcus aureus
6.MicrobiologieMoeilijk
Voedselvergiftiging door Staphylococcus aureus begint al 1–6 uur na het eten. Waarom zo snel?
ADe bacteriën maakten al een hittestabiel toxine in het voedsel voordat het werd gegeten
BDe bacteriën vermenigvuldigen zich heel snel in de darm en dringen de darmwand binnen
CHet immuunsysteem reageert binnen enkele minuten op de bacteriën
DDe bacteriën dringen meteen de bloedbaan binnen
7.FarmacologieGemiddeld
Warfarine werkt door:
Aantitrombine te activeren
Btrombine direct te remmen
Cde plaatjesaggregatie te blokkeren via irreversibele remming van COX-1
Dde vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
8.FarmacologieMoeilijk
Welk paar bijwerkingen is kenmerkend voor langdurige behandeling met amiodaron?
ASchildklierfunctiestoornissen en longfibrose
BTandvleeshyperplasie en overmatige haargroei
COtotoxiciteit en nefrotoxiciteit
DDroge hoest en angio-oedeem
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,44, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) en HCO₃⁻ 13 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire alkalose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,44PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 50% zuurstof, PaO₂ 76 mmHg (10,1 kPa) en PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1sinustachycardie
2normaal sinusritme
3supraventriculaire tachycardie (SVT)
4boezemflutter, 2:1-geleiding
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een patiënt zonder voelbare pols heeft dit georganiseerde ritme op de monitor (pulseloze elektrische activiteit). Welke behandeling noemen de reanimatierichtlijnen voor volwassenen hiervoor? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1transcutane pacing
2onmiddellijke defibrillatie
3gesynchroniseerde cardioversie
4reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 520 patiënten een nieuwe behandeling en 370 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal het relatieve risico RR op de gebeurtenis met behandeling. Rond af op twee decimalen.
behandeling: 42/520controle: 37/370
RR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een behandeling verlaagt het risico op een gebeurtenis met 26% in relatieve termen (RRR = 26%). In een patiëntengroep is het risico zonder behandeling (CER) 20% over vijf jaar. Bepaal het number needed to treat NNT gedurende vijf jaar om één gebeurtenis te voorkomen. Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
RRR = 26%CER = 20%
NNT =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Overgangsepitheel (urotheel)
Waarom dit het antwoord is
Overgangsepitheel kan van ronde naar afgeplatte cellen veranderen als de blaas uitrekt, en blijft daarbij waterdicht.
Antwoord
D · Overgangsepitheel (urotheel)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Linker nervus laryngeus recurrens
Waarom dit het antwoord is
De linker nervus laryngeus recurrens maakt een lus onder de aortaboog, naast het ligamentum arteriosum. Hij bezenuwt de meeste strottenhoofdspieren, dus afknelling geeft heesheid.
Antwoord
B · Linker nervus laryngeus recurrens
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Isovolumetrische contractie
Waarom dit het antwoord is
Nadat de AV-kleppen sluiten, trekken de kamers samen tegen gesloten halvemaanvormige kleppen. De druk stijgt zonder volumeverandering tot de aorta- en pulmonalisklep opengaan.
Antwoord
B · Isovolumetrische contractie
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
Waarom dit het antwoord is
Niet-opgenomen lactose werkt osmotisch en trekt water het lumen in. Bacteriën in het colon fermenteren het, waarbij gas en kortketenige vetzuren ontstaan.
Antwoord
B · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
5.Microbiologie
Antwoord: A · Helicobacter pylori
Waarom dit het antwoord is
H. pylori koloniseert het maagslijmvlies en maakt urease om zuur plaatselijk te neutraliseren. Hij veroorzaakt de meeste maagzweren en wordt behandeld met antibiotica plus een PPI.
Antwoord
A · Helicobacter pylori
6.Microbiologie
Antwoord: A · De bacteriën maakten al een hittestabiel toxine in het voedsel voordat het werd gegeten
Waarom dit het antwoord is
S. aureus maakt enterotoxinen in voedsel dat warm blijft staan. Het toxine is er al als het voedsel wordt gegeten en overleeft opwarmen, dus de klachten beginnen snel.
Antwoord
A · De bacteriën maakten al een hittestabiel toxine in het voedsel voordat het werd gegeten
7.Farmacologie
Antwoord: D · de vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
Waarom dit het antwoord is
Warfarine remt het vitamine K-epoxidereductase en verlaagt zo de aanmaak van factor II, VII, IX en X. Het wordt gecontroleerd met de INR en opgeheven met vitamine K.
Antwoord
D · de vitamine K-afhankelijke aanmaak van stollingsfactoren te remmen
8.Farmacologie
Antwoord: A · Schildklierfunctiestoornissen en longfibrose
Waarom dit het antwoord is
Amiodaron is jodiumrijk en stapelt zich op in weefsels, wat hypo- of hyperthyreoïdie, longfibrose, leverschade, fotosensibiliteit en corneadeposities veroorzaakt. De andere paren passen bij aminoglycosiden, fenytoïne en ACE-remmers.
Antwoord
A · Schildklierfunctiestoornissen en longfibrose
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: volledig gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,44: binnen 7,35–7,45
PaCO₂ 20 mmHg: laag (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: laag (22–26)
Compensatie
volledig gecompenseerd
Antwoord
volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 226,8 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 12 kleine hokjes, 1500 ÷ 12 ≈ 125 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,48 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,14 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 13 kleine hokjes, 1500 ÷ 13 ≈ 115 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,52 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,14 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
sinustachycardie
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: RR = 0,81
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 42/520 = 0,08077
CER = 37/370 = 0,1
Relatief risico
RR = 0,08077/0,1 = 0,8077 ≈ 0,81
Antwoord
RR = 0,81
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNT = 20
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Absolute risicoreductie
ARR = 0,2·0,26 = 0,052
Number needed to treat
NNT = 1/0,052 = 19,23 → 20
Antwoord
NNT = 20
Hetzelfde relatieve effect geeft een kleinere NNT als het basisrisico hoger is.