Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke oppervlakkige ader aan de voorkant van de elleboog wordt het vaakst gebruikt voor venapunctie?
AVena axillaris
BVena brachialis
CVena mediana cubiti
DVena saphena magna
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Letsel van de nervus fibularis communis bij de fibulahals geeft meestal:
AOnvermogen de knie te buigen
BZwakke heupabductie
CGevoelsverlies onder de voetzool
DKlapvoet
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is het belangrijkste effect van aldosteron op de nier?
AAlleen waterterugresorptie door aquaporines in te bouwen
BNatriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
CVerhoogde filtratie in de glomerulus
DGlucoseterugresorptie in de proximale tubulus
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom kan een patiënt met koolmonoxidevergiftiging een normale PaO₂ hebben maar toch ernstige weefselhypoxie?
ACO voorkomt dat zuurstof in plasma oplost
BCO bezet de bindingsplaatsen van hemoglobine, zodat het zuurstofgehalte daalt
CCO verlaagt de barometrische druk in de longblaasjes
DCO blokkeert de diffusie door de alveolaire wand
5.MicrobiologieGemiddeld
Wat gebeurt er in de lysogene cyclus van een bacteriofaag met het faag-DNA?
AHet verlaat de cel via de pilus
BHet wordt direct gebruikt om nieuwe fagen te maken die de cel laten barsten
CHet wordt door de bacterie vernietigd
DHet wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
6.MicrobiologieMoeilijk
In het experiment van Griffith (1928) stierven muizen na injectie van door hitte gedode gladde (S) pneumokokken gemengd met levende ruwe (R) pneumokokken. Wat toonde dit aan?
AHitte doodt pneumokokken niet
BVirussen dragen genen over tussen bacteriën
CRuwe pneumokokken zijn altijd virulenter dan gladde
DEen "transformerend principe" uit dode bacteriën kon onschuldige bacteriën in virulente veranderen
7.FarmacologieGemiddeld
Why is testing for HLA-B*15:02 recommended before carbamazepine in people of some Asian ancestries?
AThis gene variant speeds up the kidney excretion of carbamazepine
BThis gene variant causes carbamazepine to raise blood glucose
CThis gene variant makes carbamazepine ineffective
DIt greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
8.FarmacologieMoeilijk
A patient who takes clonidine stopped it suddenly two days ago. He is now agitated, has a headache and his blood pressure is very high. What is the most likely explanation?
ANormal variation unrelated to the medication
BRebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
CClonidine toxicity due to slow excretion by the kidneys
DAn allergic reaction to clonidine
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,36, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa) en HCO₃⁻ 38 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire acidose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,36PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 38 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 28% zuurstof, PaO₂ 80 mmHg (10,7 kPa) en PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Interpreteer deze ritmestrip in afleiding II. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1normaal sinusritme
2sinustachycardie
3sinusbradycardie
4eerstegraads AV-blok
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze strip in afleiding II met de vijf stappen in volgorde: frequentie, ritme, P-toppen, PR-interval, QRS-duur. Bij welke stap vind je de eerste afwijkende bevinding? Klik erop.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1percentage
2ritme
3P-toppen
4PR-interval
5QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 390 patiënten met een ziekte (cases) en 100 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 332b = 59c = 58d = 41
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 83%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 3%. Bepaal de positief voorspellende waarde PPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 90%Sp = 83%p = 3%
PPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Vena mediana cubiti
Waarom dit het antwoord is
De vena mediana cubiti kruist de elleboogsplooi (fossa cubiti) tussen de vena cephalica en de vena basilica. Hij is oppervlakkig, groot en tamelijk gefixeerd, dus makkelijk aan te prikken.
Antwoord
C · Vena mediana cubiti
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Klapvoet
Waarom dit het antwoord is
De nervus fibularis communis bezenuwt de voetheffers en evertoren. Letsel bij de fibulahals geeft een klapvoet en een hanentred. De voetzool wordt bezenuwd door de nervus tibialis.
Antwoord
D · Klapvoet
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Natriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
Waarom dit het antwoord is
Aldosteron werkt op de distale tubulus en de verzamelbuis en verhoogt de Na⁺-terugresorptie en de K⁺-secretie. Water volgt het natrium, waardoor het bloedvolume stijgt.
Antwoord
B · Natriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · CO bezet de bindingsplaatsen van hemoglobine, zodat het zuurstofgehalte daalt
Waarom dit het antwoord is
CO bindt veel sterker aan hemoglobine dan zuurstof en verschuift de curve naar links. Opgelost O₂ (PaO₂) is normaal, maar het totale zuurstofgehalte en de afgifte aan de weefsels dalen sterk.
Antwoord
B · CO bezet de bindingsplaatsen van hemoglobine, zodat het zuurstofgehalte daalt
5.Microbiologie
Antwoord: D · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
Waarom dit het antwoord is
Bij lysogenie integreert het faaggenoom in het gastheerchromosoom en wordt het mee gekopieerd. Later kan het overschakelen op de lytische cyclus, nieuwe fagen maken en de cel lyseren.
Antwoord
D · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
6.Microbiologie
Antwoord: D · Een "transformerend principe" uit dode bacteriën kon onschuldige bacteriën in virulente veranderen
Waarom dit het antwoord is
Iets uit de dode S-stam veranderde levende R-bacteriën in kapselvormende, virulente S-bacteriën. Avery, MacLeod en McCarty toonden later aan dat dit transformerende principe DNA was.
Antwoord
D · Een "transformerend principe" uit dode bacteriën kon onschuldige bacteriën in virulente veranderen
7.Farmacologie
Antwoord: D · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
Waarom dit het antwoord is
The HLA-B*15:02 allele, common in parts of South-East Asia, is strongly linked to carbamazepine-induced Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Carriers are given a different drug.
Antwoord
D · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
8.Farmacologie
Antwoord: B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
Waarom dit het antwoord is
Clonidine is a central alpha-2 agonist. Stopping it suddenly lets sympathetic activity surge, causing rebound hypertension, so it is tapered gradually.
Antwoord
B · Rebound hypertension from abrupt clonidine withdrawal
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: volledig gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,36: binnen 7,35–7,45
PaCO₂ 70 mmHg: hoog (35–45)
HCO₃⁻ 38 mmol/L: hoog (22–26)
Compensatie
volledig gecompenseerd
Antwoord
volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 70,89 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 22 kleine hokjes, 1500 ÷ 22 ≈ 68 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,88 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,28 s, constant, langer dan 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
eerstegraads AV-blok
Antwoord
eerstegraads AV-blok
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QRS-duur
Vijf stappen voor elke strip: 1. frequentie (300- of 1500-methode, of de 6-secondenmethode bij onregelmatig); 2. ritme: zijn de R–R-intervallen gelijk; 3. P-toppen: aanwezig, positief in afleiding II, één vóór elk QRS en allemaal gelijk; 4. PR-interval: 0,12–0,20 s en constant; 5. QRS-duur: onder 0,12 s. Benoem het ritme pas na de vijf stappen. Een normaal sinusritme voldoet aan alle vijf: 60–100/min, regelmatig, positieve P vóór elk QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS onder 0,12 s.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 17 kleine hokjes, 1500 ÷ 17 ≈ 88 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,68 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,18 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,12 s, breed (0,12 s of meer).
Eerste afwijkende stap
QRS-duur → sinusritme met breed QRS
Antwoord
QRS-duur
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 3,98
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 332/58 = 5,724
controles: 59/41 = 1,439
Odds ratio
OR = (332·41)/(59·58) = 3,978 ≈ 3,98
Antwoord
OR = 3,98
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: PPV = 14,1 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Terecht en onterecht positieven (per persoon)
Se·p = 0,9·0,03 = 0,027
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,97 = 0,1649
Positief voorspellende waarde
PPV = 0,027/(0,027 + 0,1649) = 0,1407 ≈ 14,1%
Antwoord
PPV = 14,1%
Hoe lager de prevalentie, hoe lager de PPV van dezelfde test.