Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke laag van de hartwand bevat de hartspier?
AEpicard
BMyocard
CEndocard
DPericard
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Waarom geeft een verplaatste collumfractuur van het femur een hoog risico op avasculaire necrose van de femurkop?
AZe blokkeert de vena femoralis en veroorzaakt stuwing
BZe snijdt de hoofdstam van de arteria femoralis door
CZe beschadigt de nervus ischiadicus die de doorbloeding regelt
DZe scheurt de retinaculaire takken van de arteria circumflexa femoris medialis
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welke ABO-bloedgroep heeft zowel anti-A- als anti-B-antistoffen in het plasma?
AGroep O
BGroep B
CGroep A
DGroep AB
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een jonge vrouw heeft spierzwakte die bij herhaald gebruik erger wordt en verbetert met een acetylcholinesteraseremmer. Wat is het waarschijnlijkste mechanisme?
AVerlies van motorneuronen in het ruggenmerg
BEen defect in het spiereiwit dystrofine
CAntistoffen tegen acetylcholinereceptoren in de neuromusculaire overgang
DDemyelinisatie van banen in het centrale zenuwstelsel
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom wordt zwangere vrouwen geadviseerd zachte kazen van rauwe melk te vermijden?
AZe kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
BZe bevatten te veel lactose voor de foetus
CZe bevatten vaak het hepatitis C-virus, dat de placenta passeert
DZe kunnen lintwormeieren bevatten
6.MicrobiologieMoeilijk
In 1854 herleidde John Snow een cholera-uitbraak in Londen tot de waterpomp in Broad Street. Waarom is dit onderzoek belangrijk?
AHet toonde aan dat cholera zich via "slechte lucht" (miasma) verspreidt
BHet bewees dat cholera door een virus wordt veroorzaakt
CHet leidde rechtstreeks tot het eerste choleravaccin
DHet toonde aan dat cholera zich via besmet water verspreidt en legde de basis van de moderne epidemiologie
7.FarmacologieGemiddeld
How should a topical corticosteroid cream usually be applied?
AAs a thin layer to the affected area only, as directed
BUnder a tight plastic dressing every night without advice
CAs a thick layer over the whole body
DOn broken, infected skin to speed healing
8.FarmacologieMoeilijk
A patient with heart failure on furosemide is also given metolazone, a thiazide-like diuretic. Which risk increases most?
ASevere hypokalaemia, hyponatraemia and dehydration
BSevere hypertension, tachycardia and fluid retention
CHyperkalaemia and fluid overload
DHypoglycaemia and weight gain
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 138 mmol/L, glucose 7,6 mmol/L en ureum 10,1 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 138 mmol/Lglucose 7,6 mmol/Lureum 10,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 30% zuurstof, PaO₂ 65 mmHg (8,7 kPa) en PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Deze strip in afleiding II toont boezemflutter met een vaste geleidingsverhouding. Bepaal de gevraagde waarde (ventriculaire frequentie) in slagen per minuut.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
ventriculaire frequentie = bpm
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze afleiding-II-strip. Welke interpretatie kun je op basis van deze ene strip verdedigen? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1sinusbradycardie
22:1 AV-blok (type onbepaald)
3eerstegraads AV-blok
4tweedegraads AV-blok type II
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 80 patiënten met een ziekte (cases) en 540 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 28b = 97c = 52d = 443
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 88% en specificiteit 78%. De prevalentie van de ziekte is 7%. Hoeveel terecht positieve uitslagen TP worden verwacht?
N = 10 000p = 7%Se = 88%Sp = 78%
TP =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Myocard
Waarom dit het antwoord is
Het myocard is de dikke middelste spierlaag. Het endocard bekleedt de holten en het epicard bedekt de buitenkant.
Antwoord
B · Myocard
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Ze scheurt de retinaculaire takken van de arteria circumflexa femoris medialis
Waarom dit het antwoord is
De femurkop wordt vooral voorzien door retinaculaire takken van de arteria circumflexa femoris medialis die langs de hals lopen. Een verplaatste collumfractuur scheurt ze en de kop kan afsterven.
Antwoord
D · Ze scheurt de retinaculaire takken van de arteria circumflexa femoris medialis
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Groep O
Waarom dit het antwoord is
Mensen met groep O hebben geen A- of B-antigenen en maken zowel anti-A als anti-B. Groep AB heeft beide antigenen en geen van beide antistoffen.
Antwoord
A · Groep O
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Antistoffen tegen acetylcholinereceptoren in de neuromusculaire overgang
Waarom dit het antwoord is
Bij myasthenia gravis verminderen auto-antistoffen het aantal werkende acetylcholinereceptoren. Blokkade van acetylcholinesterase laat meer ACh over om aan de resterende receptoren te binden.
Antwoord
C · Antistoffen tegen acetylcholinereceptoren in de neuromusculaire overgang
5.Microbiologie
Antwoord: A · Ze kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
Waarom dit het antwoord is
Listeria monocytogenes kan in gekoeld voedsel groeien en de placenta passeren. Hij kan een miskraam, doodgeboorte of ernstige neonatale infectie veroorzaken.
Antwoord
A · Ze kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
6.Microbiologie
Antwoord: D · Het toonde aan dat cholera zich via besmet water verspreidt en legde de basis van de moderne epidemiologie
Waarom dit het antwoord is
Snow zette de gevallen rond de pomp op een kaart en koppelde ze aan het water ervan. Het verwijderen van de pompzwengel is een klassiek voorbeeld van epidemiologie gebruiken om een bron te vinden en te stoppen, nog voordat de bacterie was geïdentificeerd.
Antwoord
D · Het toonde aan dat cholera zich via besmet water verspreidt en legde de basis van de moderne epidemiologie
7.Farmacologie
Antwoord: A · As a thin layer to the affected area only, as directed
Waarom dit het antwoord is
Thin application to affected skin limits systemic absorption and skin atrophy. Occlusive dressings increase absorption and are used only when prescribed.
Antwoord
A · As a thin layer to the affected area only, as directed
8.Farmacologie
Antwoord: A · Severe hypokalaemia, hyponatraemia and dehydration
Waarom dit het antwoord is
Combining a loop and a thiazide diuretic gives a strong synergistic diuresis. This can cause marked electrolyte loss and volume depletion, so weight, electrolytes and kidney function are monitored closely.
Antwoord
A · Severe hypokalaemia, hyponatraemia and dehydration
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 294 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·138 + 7,6 + 10,1 = 293,7 ≈ 294 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 294 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 77,65 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Fluttergolven
F–F = 6 kleine hokjes = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 per minuut
QRS-complexen
R–R = 24 kleine hokjes = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 per minuut
geleidingsverhouding = 250 ÷ 63 = 4:1
Antwoord
ventriculaire frequentie = 63 bpm
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: 2:1 AV-blok (type onbepaald)
2:1 AV-blok: met twee P-toppen per QRS volgen er nooit twee geleide P-toppen op elkaar, dus je kunt niet zien of de PR zou toenemen (type I) of gelijk zou blijven (type II) vóór een niet-geleide P-top. Op basis van één strip noem je het een 2:1 AV-blok; een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding bepaalt het type. Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar geen van beide bewijst het.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 36 kleine hokjes, 1500 ÷ 36 ≈ 42 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,44 s.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,72 s, 83 per minuut), twee voor elke QRS.
4. PR-interval: constant op 0,18 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Waarom het type open blijft
Elke tweede P-top wordt niet geleid, dus er volgen nooit twee geleide slagen op elkaar en een toenemende PR kan nooit zichtbaar worden.
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Antwoord
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar alleen een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding geeft uitsluitsel.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 2,46
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 28/52 = 0,5385
controles: 97/443 = 0,219
Odds ratio
OR = (28·443)/(97·52) = 2,459 ≈ 2,46
Antwoord
OR = 2,46
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: TP = 616
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.