Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke spinale zenuwwortels vormen de plexus brachialis?
AT1 tot T5
BC3 tot C7
CC1 tot C4
DC5 tot T1
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een steekwond snijdt de linkerhelft van het ruggenmerg door op T10. Welk uitvalspatroon verwacht je onder de laesie?
ALinks zwakte en verlies van propriocepsis, rechts verlies van pijn- en temperatuurzin
BAlleen aan beide kanten verlies van pijn- en temperatuurzin
CAlleen links verlies van alle gevoel en beweging
DRechts zwakte en verlies van propriocepsis, links verlies van pijn- en temperatuurzin
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
De vitale capaciteit is de som van welke longvolumes?
AInspiratoir reservevolume en residuaal volume
BAdemvolume en residuaal volume
CAdemvolume, inspiratoir reservevolume en expiratoir reservevolume
DResiduaal volume en expiratoir reservevolume
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een patiënt die tijdens een paniekaanval hyperventileert, heeft tintelende vingers. Wat toont het arteriële bloedgas het waarschijnlijkst?
ALage pH en laag bicarbonaat
BHoge pH en lage PaCO₂
CLage pH en hoge PaCO₂
DHoge pH en hoog bicarbonaat
5.MicrobiologieGemiddeld
Hoe zorgt een mRNA-vaccin voor immuniteit?
AHet mRNA bevat verzwakt levend virus
BHet mRNA doodt het virus rechtstreeks in het bloed
CLichaamscellen gebruiken het mRNA om een viraal eiwit te maken dat het immuunsysteem leert herkennen
DHet mRNA wordt blijvend in menselijk DNA ingebouwd
6.MicrobiologieMoeilijk
Corynebacterium diphtheriae veroorzaakt alleen difterie als hij difterietoxine maakt. Wanneer maakt hij dit toxine?
ATelkens als hij aan antibiotica wordt blootgesteld
BAlleen als hij bij hoge temperatuur wordt gekweekt
CAlleen nadat hij met E. coli heeft geconjugeerd en een plasmide heeft ontvangen
DAls hij een bacteriofaag met het toxinegen draagt
7.FarmacologieGemiddeld
A patient taking levodopa finds that the drug works poorly after large meals. Which advice is most appropriate?
AAvoid taking doses at the same time as high-protein meals
BTake every dose with a large glass of milk and a protein snack
CDouble the dose after each meal
DTake the drug only at bedtime
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking metoprolol is also started on verapamil. Which adverse effect is most likely?
ASevere bradycardia and heart block
BHyperkalaemia and muscle weakness
CRebound tachycardia and hypertension
DHypoglycaemia and weight gain
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,61, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) en HCO₃⁻ 24 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire alkalose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,61PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 46 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 46 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Fridericia QTc = QT/∛RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze afleiding-II-strip. Welke interpretatie kun je op basis van deze ene strip verdedigen? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1eerstegraads AV-blok
2sinusbradycardie
32:1 AV-blok (type onbepaald)
4tweedegraads AV-blok type II
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 560 patiënten een nieuwe behandeling en 400 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal de absolute risicoreductie ARR als percentage. Rond af op één decimaal.
behandeling: 157/560controle: 160/400
ARR = %
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 97% en een specificiteit van 89%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 5%. Bepaal de negatief voorspellende waarde NPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 97%Sp = 89%p = 5%
NPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · C5 tot T1
Waarom dit het antwoord is
De plexus brachialis wordt gevormd door de rami ventrales van C5, C6, C7, C8 en T1. Hij levert de grote zenuwen van de arm.
Antwoord
D · C5 tot T1
2.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Links zwakte en verlies van propriocepsis, rechts verlies van pijn- en temperatuurzin
Waarom dit het antwoord is
Bij het syndroom van Brown-Séquard vallen de tractus corticospinalis en de achterstrengen aan dezelfde kant uit, terwijl de tractus spinothalamicus, die vlak na binnenkomst kruist, contralateraal verlies van pijn- en temperatuurzin geeft.
Antwoord
A · Links zwakte en verlies van propriocepsis, rechts verlies van pijn- en temperatuurzin
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Ademvolume, inspiratoir reservevolume en expiratoir reservevolume
Waarom dit het antwoord is
Vitale capaciteit = IRV + TV + ERV. Het residuaal volume, dat altijd in de longen blijft, hoort er niet bij.
Antwoord
C · Ademvolume, inspiratoir reservevolume en expiratoir reservevolume
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Hoge pH en lage PaCO₂
Waarom dit het antwoord is
Hyperventilatie blaast CO₂ af en veroorzaakt een acute respiratoire alkalose. Alkalose verhoogt de binding van calcium aan albumine, wat het geïoniseerde calcium verlaagt en tintelingen veroorzaakt.
Antwoord
B · Hoge pH en lage PaCO₂
5.Microbiologie
Antwoord: C · Lichaamscellen gebruiken het mRNA om een viraal eiwit te maken dat het immuunsysteem leert herkennen
Waarom dit het antwoord is
Het mRNA wordt door cellen vertaald in een antigeen, zoals een spike-eiwit van het coronavirus. Het immuunsysteem reageert daarop. Het mRNA wordt afgebroken en komt niet in de celkern.
Antwoord
C · Lichaamscellen gebruiken het mRNA om een viraal eiwit te maken dat het immuunsysteem leert herkennen
6.Microbiologie
Antwoord: D · Als hij een bacteriofaag met het toxinegen draagt
Waarom dit het antwoord is
Het tox-gen wordt gedragen door een bacteriofaag. Als de faag als profaag is ingebouwd, kan de bacterie toxine maken. Stammen zonder de faag zijn niet-toxinevormend.
Antwoord
D · Als hij een bacteriofaag met het toxinegen draagt
7.Farmacologie
Antwoord: A · Avoid taking doses at the same time as high-protein meals
Waarom dit het antwoord is
Dietary amino acids compete with levodopa for absorption in the gut and transport into the brain. Spreading protein through the day or timing doses away from high-protein meals improves the effect.
Antwoord
A · Avoid taking doses at the same time as high-protein meals
8.Farmacologie
Antwoord: A · Severe bradycardia and heart block
Waarom dit het antwoord is
Beta blockers and non-dihydropyridine calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) both slow heart rate and AV conduction. Together they can cause severe bradycardia, heart block and heart failure.
Antwoord
A · Severe bradycardia and heart block
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: ongecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,61: alkalemie (boven 7,45)
PaCO₂ 25 mmHg: laag (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normaal (22–26)
Compensatie
ongecompenseerd
Antwoord
ongecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 53,2 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·46 + 21 = 53,2 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 53,2 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,424 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Formule van Fridericia
QTc = 0,40/∛0,84 = 0,40/0,9435 = 0,424 s
Antwoord
QTc = 0,424 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (424 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: 2:1 AV-blok (type onbepaald)
2:1 AV-blok: met twee P-toppen per QRS volgen er nooit twee geleide P-toppen op elkaar, dus je kunt niet zien of de PR zou toenemen (type I) of gelijk zou blijven (type II) vóór een niet-geleide P-top. Op basis van één strip noem je het een 2:1 AV-blok; een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding bepaalt het type. Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar geen van beide bewijst het.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 44 kleine hokjes, 1500 ÷ 44 ≈ 34 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,76 s.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,88 s, 68 per minuut), twee voor elke QRS.
4. PR-interval: constant op 0,16 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,10 s, smal (onder 0,12 s).
Waarom het type open blijft
Elke tweede P-top wordt niet geleid, dus er volgen nooit twee geleide slagen op elkaar en een toenemende PR kan nooit zichtbaar worden.
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Antwoord
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar alleen een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding geeft uitsluitsel.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: ARR = 12 %
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 157/560 = 0,2804
CER = 160/400 = 0,4
Absolute risicoreductie
ARR = 0,4 − 0,2804 = 0,1196 ≈ 12%
Antwoord
ARR = 12%
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NPV = 99,8 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.