Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke twee arteriële systemen verbindt de cirkel van Willis aan de schedelbasis?
ADe linker en rechter arteria carotis externa
BHet arteria carotis interna-systeem en het vertebrobasilaire systeem
CHet arteriële systeem van de arteria carotis externa en de arteria subclavia
DHet jugulaire en het vertebrale systeem
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een ecg toont een infarct in de afleidingen II, III en aVF (onderwand). Welke kransslagader is het vaakst afgesloten?
AHoofdstam van de linker kransslagader
BEerste diagonale tak
CRechter kransslagader
DRamus interventricularis anterior (LAD)
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Welk eiwit vormt het netwerk dat een bloedstolsel stabiliseert?
ATrombine
BAlbumine
CCollageen
DFibrine
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Welke combinatie van tekens wordt verwacht bij een patiënt in beginnende hypovolemische shock na een groot bloedverlies?
ABradycardie, een koele bleke huid en een hoge urineproductie
BTachycardie, een warme rode huid en een hoge urineproductie
CTachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
DBradycardie, een warme rode huid en een hoge urineproductie
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom wordt zwangere vrouwen geadviseerd zachte kazen van rauwe melk te vermijden?
AZe kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
BZe bevatten vaak het hepatitis C-virus, dat de placenta passeert
CZe bevatten te veel lactose voor de foetus
DZe kunnen lintwormeieren bevatten
6.MicrobiologieMoeilijk
Waarom moet een negatief-strengs RNA-virus zoals influenza zijn eigen RNA-afhankelijke RNA-polymerase meenemen in de gastheercel?
AHet polymerase beschermt het virus tegen antistoffen
BHet polymerase is nodig om het genoom in het gastheer-DNA in te bouwen
CGastheerribosomen kunnen geen enkel viraal gen lezen
DGastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
AHet verhoogt de contractiekracht van het hart, zodat het bloed efficiënter rondpompt
BHet lost het stolsel in de kransslagader op
CHet geeft stikstofmonoxide af, dat vooral de venen verwijdt en het hart ontlast
DHet blokkeert bèta-1-receptoren en vertraagt het hart
8.FarmacologieMoeilijk
During an IV glyceryl trinitrate (nitroglycerin) infusion for chest pain, the patient's blood pressure drops to 82/50 mmHg and he feels faint. What is the nurse's first action?
ASit the patient fully upright and give paracetamol for the headache
BIncrease the infusion rate to improve blood flow to the heart
CStop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
DGive a sublingual nitroglycerin tablet and increase the rate to relieve the remaining chest pain
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa). Gebruik de regel dat bij acute respiratoire alkalose daalt HCO₃⁻ met 2 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ onder 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Oefenwaarden: Na⁺ 136, Cl⁻ 88 en HCO₃⁻ 16 mmol/L. Bereken de deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), met AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Geef twee decimalen.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 88 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
deltaratio =
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Herken het ritme op deze strip in afleiding II. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1ventrikelfibrilleren
2asystolie
3ventriculaire tachycardie
4boezemflutter, 4:1-geleiding
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 130 patiënten een nieuwe behandeling en 620 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal de relatieve risicoreductie RRR als percentage. Rond af op één decimaal.
behandeling: 22/130controle: 143/620
RRR = %
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 96% en specificiteit 92%. De prevalentie van de ziekte is 13%. Hoeveel positieve uitslagen n₊ worden in totaal verwacht?
N = 10 000p = 13%Se = 96%Sp = 92%
n₊ =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Het arteria carotis interna-systeem en het vertebrobasilaire systeem
Waarom dit het antwoord is
De cirkel van Willis verbindt de arteriae carotides internae met de arteria basilaris (gevormd door de arteriae vertebrales), wat enige collaterale doorbloeding mogelijk maakt.
Antwoord
B · Het arteria carotis interna-systeem en het vertebrobasilaire systeem
2.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Rechter kransslagader
Waarom dit het antwoord is
De onderwand wordt meestal voorzien door de rechter kransslagader via de ramus interventricularis posterior (rechtsdominante circulatie), dus onderwandinfarcten zijn meestal RCA-afsluitingen.
Antwoord
C · Rechter kransslagader
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Fibrine
Waarom dit het antwoord is
Trombine zet oplosbaar fibrinogeen om in onoplosbare fibrinedraden, die de plaatjesprop binden en rode bloedcellen vangen tot een stabiel stolsel.
Antwoord
D · Fibrine
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Tachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
Waarom dit het antwoord is
Door baroreceptoren aangestuurde sympathische activering verhoogt de hartfrequentie en vernauwt de huidvaten. Een verminderde nierperfusie, ADH en aldosteron verlagen de urineproductie.
Antwoord
C · Tachycardie, een koele bleke huid en een verminderde urineproductie
5.Microbiologie
Antwoord: A · Ze kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
Waarom dit het antwoord is
Listeria monocytogenes kan in gekoeld voedsel groeien en de placenta passeren. Hij kan een miskraam, doodgeboorte of ernstige neonatale infectie veroorzaken.
Antwoord
A · Ze kunnen Listeria bevatten, die de foetus kan schaden
6.Microbiologie
Antwoord: D · Gastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
Waarom dit het antwoord is
Een negatief-strengs genoom moet eerst worden gekopieerd tot positief-strengs mRNA. Menselijke cellen hebben geen enzym dat RNA van RNA kopieert, dus het virus brengt zijn eigen polymerase mee.
Antwoord
D · Gastheercellen kunnen geen mRNA maken van een RNA-matrijs
7.Farmacologie
Antwoord: C · Het geeft stikstofmonoxide af, dat vooral de venen verwijdt en het hart ontlast
Waarom dit het antwoord is
GTN wordt omgezet in stikstofmonoxide, dat glad spierweefsel van de vaten via cGMP ontspant. Venodilatatie verlaagt de preload, zodat het hart minder werk doet en minder zuurstof nodig heeft.
Antwoord
C · Het geeft stikstofmonoxide af, dat vooral de venen verwijdt en het hart ontlast
8.Farmacologie
Antwoord: C · Stop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
Waarom dit het antwoord is
Hypotension is a major adverse effect of nitrates due to venous and arterial dilation. The infusion is stopped or reduced, the patient is positioned flat to improve venous return, and the prescriber is informed.
Antwoord
C · Stop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|24 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,6 = 20,8 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: deltaratio = 2,5
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 136 − (88 + 16) = 32
Deltaratio
(32 − 12)/(24 − 16) = 20/8 = 2,5
Antwoord
deltaratio = 2,5
Boven 2: een extra metabole alkalose.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,387 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Formule van Bazett
QTc = 0,30/√0,60 = 0,30/0,7746 = 0,387 s
Antwoord
QTc = 0,387 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (387 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventrikelfibrilleren
Ventriculaire ritmes: ventriculaire tachycardie is een reeks van drie of meer brede (0,12 s of meer) complexen achter elkaar met meer dan 100/min, meestal 150–250/min, regelmatig, zonder bijbehorende P-toppen. Ventrikelfibrilleren is een chaotisch, onregelmatig golfpatroon zonder herkenbare P-toppen, QRS-complexen of T-toppen en zonder telbare frequentie. Asystolie is een bijna vlakke lijn zonder ventriculaire activiteit; een vlakke lijn wordt altijd bevestigd door de patiënt, de afleidingen, de versterking en een tweede afleiding te controleren. In reanimatierichtlijnen zijn VF en polsloze VT de schokbare ritmes en asystolie niet.
Vijf stappen
1. Frequentie: geen telbare ventriculaire frequentie.
2. Ritme: chaotisch, geen herhalend patroon.
3. P-toppen: geen herkenbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: geen QRS-complexen.
Interpretatie
ventrikelfibrilleren
Antwoord
ventrikelfibrilleren
In reanimatierichtlijnen zijn VF en polsloze VT de schokbare ritmes. Dit is alleen oefening in het herkennen van ritmes.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: RRR = 26,6 %
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 22/130 = 0,1692
CER = 143/620 = 0,2306
Relatieve risicoreductie
ARR = 0,2306 − 0,1692 = 0,06141
RRR = 0,06141/0,2306 = 0,2663 ≈ 26,6%
Antwoord
RRR = 26,6%
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: n₊ = 1944
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Met en zonder de ziekte
10 000·0,13 = 1300
10 000 − 1300 = 8700
Alle positieve uitslagen
TP = 1300·0,96 = 1248
FP = 8700·0,08 = 696
n₊ = 1248 + 696 = 1944
Antwoord
n₊ = 1944
Van de 1944 positieven hebben er maar 1248 de ziekte (PPV 64,2%).