Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
In welk deel van het nefron wordt het meeste water en natrium teruggeresorbeerd?
AProximale tubulus
BLis van Henle
CDistale tubulus
DVerzamelbuis
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Na een beroerte spreekt een patiënt vloeiend maar met betekenisloze woorden en begrijpt hij gesproken taal niet. Waar zit de laesie waarschijnlijk?
AGyrus precentralis van de niet-dominante hemisfeer
BAchterste deel van de gyrus temporalis superior van de dominante hemisfeer
CCerebellaire hemisfeer
DGyrus frontalis inferior van de dominante hemisfeer
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Hoe verhoogt glucagon de bloedglucose?
AHet stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
BHet stimuleert de glucoseopname door spieren
CHet vertraagt de glucoseopname uit de darm
DHet blokkeert insulinereceptoren op vetcellen
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Tijdens inspanning neemt de doorbloeding van actieve skeletspieren sterk toe. Wat is de belangrijkste oorzaak?
ALokale metabolieten zoals CO₂, H⁺, K⁺ en adenosine verwijden de arteriolen
BHet hart pompt bloed alleen naar de spieren
CHet parasympathische systeem verwijdt alle slagaders
DSympathische stimulatie vernauwt de arteriolen van de spier via alfareceptoren
5.MicrobiologieGemiddeld
Welke uitspraak is een van de postulaten van Koch?
AHet organisme moet met het blote oog zichtbaar zijn
BHet organisme moet ook bij gezonde mensen worden gevonden
CDe ziekte moet reageren op antibiotica
DHet organisme moet dezelfde ziekte veroorzaken als het in een gezonde, vatbare gastheer wordt gebracht
6.MicrobiologieMoeilijk
Welk proces kan een volledig nieuw influenza A-subtype opleveren dat een pandemie veroorzaakt?
AAntigene shift door herschikking (reassortment) van gensegmenten
BLysogene conversie door een bacteriofaag
CTransformatie met vrij DNA
DAntigene drift door geleidelijke ophoping van puntmutaties
7.FarmacologieGemiddeld
A man taking tamsulosin is planning cataract surgery. What should the nurse advise?
AStop the drug for one day and no further action is needed
BThe drug has no link with eye surgery
CTell the eye surgeon, as it can cause floppy iris syndrome
DTake a double dose on the day of surgery
8.FarmacologieMoeilijk
An older patient who has taken omeprazole for many years has muscle cramps, tremor and an irregular heartbeat. Which lab finding is most likely linked to the drug?
AHigh serum sodium
BHigh serum calcium
CLow serum glucose
DLow serum magnesium
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,62, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) en HCO₃⁻ 20 mmol/L. De primaire stoornis is respiratoire alkalose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,62PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een respiratoire acidose: pH 7,23, PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Gebruik de regels ‘HCO₃⁻ stijgt 1 mmol/L per 10 mmHg (acuut) of 3,5 mmol/L per 10 mmHg (chronisch)’ om het in te delen. Klik op je antwoord.
pH 7,23PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1acute
2chronische
3acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1eerstegraads AV-blok
2tweedegraads AV-blok type II
3junctioneel ritme
4derdegraads (compleet) AV-blok
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 74 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
460 × 2,5 jaar530 × 5 jaar74 nieuwe gevallen
IR = per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een behandeling verlaagt het risico op een gebeurtenis met 41% in relatieve termen (RRR = 41%). In een patiëntengroep is het risico zonder behandeling (CER) 13% over vijf jaar. Bepaal het number needed to treat NNT gedurende vijf jaar om één gebeurtenis te voorkomen. Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
RRR = 41%CER = 13%
NNT =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Proximale tubulus
Waarom dit het antwoord is
De proximale tubulus resorbeert ongeveer twee derde van het gefilterde natrium en water, plus bijna alle glucose en aminozuren.
Antwoord
A · Proximale tubulus
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Achterste deel van de gyrus temporalis superior van de dominante hemisfeer
Waarom dit het antwoord is
Dit is de afasie van Wernicke (receptieve afasie), door schade aan het gebied van Wernicke in het achterste deel van de gyrus temporalis superior. Schade aan het gebied van Broca in de gyrus frontalis inferior geeft een niet-vloeiende afasie.
Antwoord
B · Achterste deel van de gyrus temporalis superior van de dominante hemisfeer
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Het stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
Waarom dit het antwoord is
Glucagon uit de alfacellen werkt op de lever om glycogeen af te breken en nieuwe glucose te maken uit niet-koolhydraatbronnen.
Antwoord
A · Het stimuleert de glycogeenafbraak en de gluconeogenese in de lever
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Lokale metabolieten zoals CO₂, H⁺, K⁺ en adenosine verwijden de arteriolen
Waarom dit het antwoord is
Actieve hyperemie: metabolieten van de werkende spier ontspannen lokaal het gladde spierweefsel van de arteriolen en overstemmen in dat weefsel de sympathische vasoconstrictie.
Antwoord
A · Lokale metabolieten zoals CO₂, H⁺, K⁺ en adenosine verwijden de arteriolen
5.Microbiologie
Antwoord: D · Het organisme moet dezelfde ziekte veroorzaken als het in een gezonde, vatbare gastheer wordt gebracht
Waarom dit het antwoord is
Volgens de postulaten van Koch moet de microbe in elk geval worden gevonden, in reincultuur worden gekweekt, de ziekte veroorzaken in een gezonde gastheer en opnieuw uit die gastheer worden geïsoleerd. Sommige pathogenen zijn niet te kweken, dus de postulaten hebben grenzen.
Antwoord
D · Het organisme moet dezelfde ziekte veroorzaken als het in een gezonde, vatbare gastheer wordt gebracht
6.Microbiologie
Antwoord: A · Antigene shift door herschikking (reassortment) van gensegmenten
Waarom dit het antwoord is
Als twee verschillende influenza A-virussen dezelfde cel infecteren, kunnen hun segmenten mengen, wat nieuwe combinaties van hemagglutinine of neuraminidase geeft. Weinig mensen zijn immuun, dus pandemieën kunnen volgen. Drift veroorzaakt de kleinere jaarlijkse veranderingen.
Antwoord
A · Antigene shift door herschikking (reassortment) van gensegmenten
7.Farmacologie
Antwoord: C · Tell the eye surgeon, as it can cause floppy iris syndrome
Waarom dit het antwoord is
Tamsulosin can cause intraoperative floppy iris syndrome, which complicates cataract surgery. The surgeon needs to know so that the technique can be adapted.
Antwoord
C · Tell the eye surgeon, as it can cause floppy iris syndrome
8.Farmacologie
Antwoord: D · Low serum magnesium
Waarom dit het antwoord is
Long-term PPI use can cause hypomagnesaemia, which leads to cramps, tremor and arrhythmias. Other long-term risks include fractures, vitamin B12 deficiency and C. difficile infection.
Antwoord
D · Low serum magnesium
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: gedeeltelijk gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,62: alkalemie (boven 7,45)
PaCO₂ 20 mmHg: laag (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: laag (22–26)
Compensatie
gedeeltelijk gecompenseerd
Antwoord
gedeeltelijk gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: acute
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte HCO₃⁻
acute: 24 + 1·2,7 = 26,7 mmol/L
chronische: 24 + 3,5·2,7 = 33,45 mmol/L
Vergelijken
gemeten: 27 mmol/L → acute
Antwoord
acute
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,495 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formule van Bazett
QTc = 0,42/√0,72 = 0,42/0,8485 = 0,495 s
Antwoord
QTc = 0,495 s
Boven de gebruikelijke grenzen voor zowel mannen (ongeveer 0,45 s) als vrouwen (ongeveer 0,46 s): verlengd. (495 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: derdegraads (compleet) AV-blok
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 29 kleine hokjes, 1500 ÷ 29 ≈ 52 per minuut.
2. Ritme: R–R regelmatig (1,16 s) en P–P regelmatig (0,80 s), maar de twee zijn onafhankelijk.
3. P-toppen: positief en regelmatig met 75 per minuut, maar niet gekoppeld aan de QRS-complexen; sommige verdwijnen in een QRS of een T-top.
4. PR-interval: wisselt van slag tot slag; er is geen vaste relatie.
5. QRS: 0,08 s, smal (onder 0,12 s).
Interpretatie
derdegraads (compleet) AV-blok
Antwoord
derdegraads (compleet) AV-blok
Type II- en derdegraadsblokken kunnen plotseling verergeren, daarom rangschikken leerboeken ze als ernstiger dan type I.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 19,5 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 460·2,5 + 530·5 = 3800
Incidentiedichtheid
IR = 74/3800·1000 = 19,5 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 19,5 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNT = 19
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.
Absolute risicoreductie
ARR = 0,13·0,41 = 0,0533
Number needed to treat
NNT = 1/0,0533 = 18,76 → 19
Antwoord
NNT = 19
Hetzelfde relatieve effect geeft een kleinere NNT als het basisrisico hoger is.