Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk deel van de hersenstam bevat de belangrijkste centra voor hart, bloedvaten en ademhaling?
APons
BKleine hersenen
CMiddenhersenen
DVerlengde merg (medulla oblongata)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een hypofysetumor groeit omhoog en veroorzaakt verlies van beide buitenste (temporale) helften van het gezichtsveld. Waar wordt de gezichtsbaan afgekneld?
AOccipitale schors
BRechter nervus opticus
CLinker tractus opticus
DChiasma opticum
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is bij een gezond persoon de belangrijkste prikkel om te ademen?
AEen daling van de bloed-pH alleen door lactaat
BEen daling van de arteriële O₂
CEen stijging van de arteriële CO₂
DEen stijging van de bloedsuiker
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Het arteriële bloedgas van een patiënt toont pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) en een normaal bicarbonaat. Wat is de waarschijnlijkste stoornis?
ARespiratoire alkalose
BMetabole acidose
CGecompenseerde metabole alkalose
DAcute respiratoire acidose
5.MicrobiologieGemiddeld
Wat is het belangrijkste verschil tussen aangeboren en verworven immuniteit?
AAangeboren immuniteit gebruikt antistoffen en vormt geheugen; verworven immuniteit niet
BVerworven immuniteit werkt binnen enkele minuten na infectie
CVerworven immuniteit is specifiek en vormt geheugen; aangeboren immuniteit niet
DAangeboren immuniteit ontstaat pas na vaccinatie
6.MicrobiologieMoeilijk
Een oudere volwassene krijgt een pijnlijke blaasjesuitslag in een band aan één kant van de borstkas. Wat verklaart dit patroon?
AEen nieuwe waterpokkeninfectie verspreidt zich via het bloed naar één kant
BBacteriën verspreiden zich langs de lymfevaten van de borstkas
CEen allergische reactie op kleding treft één dermatoom
DHet varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
7.FarmacologieGemiddeld
Een middel remt het leverenzym CYP3A4. Wat kan er gebeuren met een tweede middel dat vooral via CYP3A4 wordt afgebroken?
ADe plasmaspiegel daalt en het kan bij de gebruikelijke dosis niet meer werken
BNiets, want enzymen beïnvloeden andere middelen niet
CDe plasmaspiegel stijgt en de kans op bijwerkingen neemt toe
DHet wordt sneller door de nieren uitgescheiden
8.FarmacologieMoeilijk
A patient took a large paracetamol (acetaminophen) overdose 6 hours ago and feels well. Why is treatment still urgent?
AThe patient is at risk of immediate respiratory arrest
BLiver damage appears 1–3 days later, and early treatment works best
CParacetamol overdose only causes harm if symptoms start in the first hour
DThe drug will cause kidney stones within a few hours
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 142 mmol/L, glucose 8,7 mmol/L en ureum 12,9 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 142 mmol/Lglucose 8,7 mmol/Lureum 12,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een respiratoire acidose: pH 7,24, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Gebruik de regels ‘HCO₃⁻ stijgt 1 mmol/L per 10 mmHg (acuut) of 3,5 mmol/L per 10 mmHg (chronisch)’ om het in te delen. Klik op je antwoord.
pH 7,24PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1acute
2chronische
3acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een geleidingsprobleem tussen de boezems en de kamers. Welk ritme is het? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1derdegraads (compleet) AV-blok
2eerstegraads AV-blok
3tweedegraads AV-blok type II
4junctioneel ritme
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 126 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
180 × 5 jaar490 × 5 jaar126 nieuwe gevallen
IR = per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 60% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 94% en specificiteit 89% geeft een positief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 60%Se = 94%Sp = 89%positief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Verlengde merg (medulla oblongata)
Waarom dit het antwoord is
Het verlengde merg bevat de vitale centra die hartfrequentie, bloeddruk en ademritme regelen.
Antwoord
D · Verlengde merg (medulla oblongata)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Chiasma opticum
Waarom dit het antwoord is
Bitemporale hemianopsie ontstaat door compressie van de kruisende nasale vezels in het chiasma opticum, dat direct boven de hypofyse ligt.
Antwoord
D · Chiasma opticum
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Een stijging van de arteriële CO₂
Waarom dit het antwoord is
Centrale chemoreceptoren reageren op CO₂ (via de pH van het hersenvocht). Lage O₂ draagt pas sterk bij aan de ademprikkel als de PaO₂ ver onder normaal daalt, bijvoorbeeld op grote hoogte.
Antwoord
C · Een stijging van de arteriële CO₂
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Acute respiratoire acidose
Waarom dit het antwoord is
Een lage pH met hoge CO₂ wijst op een respiratoire acidose. Het bicarbonaat is nog niet gestegen, dus de nieren hebben niet gecompenseerd: het is acuut.
Antwoord
D · Acute respiratoire acidose
5.Microbiologie
Antwoord: C · Verworven immuniteit is specifiek en vormt geheugen; aangeboren immuniteit niet
Waarom dit het antwoord is
Aangeboren afweer (barrières, fagocyten, complement) werkt snel en elke keer op dezelfde manier. Verworven immuniteit (B- en T-cellen) duurt dagen, is specifiek voor elk antigeen en vormt geheugen.
Antwoord
C · Verworven immuniteit is specifiek en vormt geheugen; aangeboren immuniteit niet
6.Microbiologie
Antwoord: D · Het varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
Waarom dit het antwoord is
Na waterpokken blijft VZV latent in een spinaal ganglion of hersenzenuwganglion. Als de afweer verzwakt, kan het reactiveren en langs die zenuw gordelroos in het bijbehorende dermatoom veroorzaken.
Antwoord
D · Het varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
7.Farmacologie
Antwoord: C · De plasmaspiegel stijgt en de kans op bijwerkingen neemt toe
Waarom dit het antwoord is
Enzymremmers (bijvoorbeeld claritromycine of grapefruitsap voor CYP3A4) vertragen de afbraak, dus het tweede middel hoopt zich op. Enzyminductoren doen het omgekeerde.
Antwoord
C · De plasmaspiegel stijgt en de kans op bijwerkingen neemt toe
8.Farmacologie
Antwoord: B · Liver damage appears 1–3 days later, and early treatment works best
Waarom dit het antwoord is
Paracetamol overdose often causes few symptoms at first, while the toxic metabolite damages the liver. Liver injury peaks after about 3 days, so the decision to treat is based on the timed blood level, not on symptoms.
Antwoord
B · Liver damage appears 1–3 days later, and early treatment works best
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 306 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·142 + 8,7 + 12,9 = 305,6 ≈ 306 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 306 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: acuut op chronisch
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte HCO₃⁻
acute: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
chronische: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Vergelijken
gemeten: 33 mmol/L → acuut op chronisch
Antwoord
acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,528 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Formule van Bazett
QTc = 0,46/√0,76 = 0,46/0,8718 = 0,528 s
Antwoord
QTc = 0,528 s
Boven 0,50 s: duidelijk verlengd. (528 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: derdegraads (compleet) AV-blok
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 43 kleine hokjes, 1500 ÷ 43 ≈ 35 per minuut.
2. Ritme: R–R regelmatig (1,72 s) en P–P regelmatig (0,64 s), maar de twee zijn onafhankelijk.
3. P-toppen: positief en regelmatig met 94 per minuut, maar niet gekoppeld aan de QRS-complexen; sommige verdwijnen in een QRS of een T-top.
4. PR-interval: wisselt van slag tot slag; er is geen vaste relatie.
5. QRS: 0,14 s, breed (0,12 s of meer).
Interpretatie
derdegraads (compleet) AV-blok
Antwoord
derdegraads (compleet) AV-blok
Type II- en derdegraadsblokken kunnen plotseling verergeren, daarom rangschikken leerboeken ze als ernstiger dan type I.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 37,6 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 180·5 + 490·5 = 3350
Incidentiedichtheid
IR = 126/3350·1000 = 37,6 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 37,6 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 92,8 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.