Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke hersenzenuw stuurt de meeste spieren van de gelaatsuitdrukking aan?
ADrielingzenuw (V)
BTongzenuw (XII)
COculomotorische zenuw (III)
DAangezichtszenuw (VII)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Een tumor in de longtop veroorzaakt een hangend ooglid, een kleine pupil en verlies van zweten aan dezelfde kant van het gezicht. Welke baan is onderbroken?
ANervus oculomotorius
BNervus facialis
CParasympathische vezels van de nervus vagus
DCervicale sympathische grensstreng
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Waarom verschijnt er bij ongecontroleerde diabetes mellitus glucose in de urine?
ADe verzamelbuis scheidt actief glucose af
BDe glomerulus stopt met het filtreren van glucose
CDe gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
DInsuline is nodig voor de glucoseterugresorptie in de tubulus
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Bij een patiënt met primaire hypothyreoïdie verwacht je:
AHoog TSH en laag vrij T4
BLaag TSH en hoog vrij T4
CHoog TSH en hoog vrij T4
DLaag TSH en laag vrij T4
5.MicrobiologieGemiddeld
Wat gebeurt er in de lysogene cyclus van een bacteriofaag met het faag-DNA?
AHet verlaat de cel via de pilus
BHet wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
CHet wordt door de bacterie vernietigd
DHet wordt direct gebruikt om nieuwe fagen te maken die de cel laten barsten
6.MicrobiologieMoeilijk
Een tiener heeft koorts, nekstijfheid en een paarse huiduitslag die niet wegdrukbaar is. In de liquor worden gramnegatieve diplokokken gezien. Welk organisme is het waarschijnlijkst?
AListeria monocytogenes
BEscherichia coli
CNeisseria meningitidis
DStreptococcus pneumoniae
7.FarmacologieGemiddeld
A woman taking tamoxifen should report which symptom promptly?
ASlightly dry skin
BMild hot flushes, especially at night, in the first months
CUnusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
DMild tiredness in the afternoon
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking long-term hydroxychloroquine for lupus is advised to have regular eye examinations. Why?
AThe drug can cause retinal toxicity that may be permanent
BThe drug raises pressure inside the eye
CThe drug causes cataracts within a few weeks of starting
DThe drug stains the cornea blue
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,42, PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) en HCO₃⁻ 35 mmol/L. De primaire stoornis is metabole alkalose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,42PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Op zeeniveau toont een oefengas, genomen bij 21% zuurstof, PaO₂ 79 mmHg (10,5 kPa) en PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Gebruik PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 om de A–a-gradiënt te vinden.
Deze strip in afleiding II toont boezemflutter met een vaste geleidingsverhouding. Bepaal de gevraagde waarde (ventriculaire frequentie) in slagen per minuut.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
ventriculaire frequentie = bpm
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Herken het ritme op deze strip in afleiding II. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1idioventriculair ritme
2derdegraads (compleet) AV-blok
3asystolie
4sinusbradycardie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt-controleonderzoek vergelijkt 210 patiënten met een ziekte (cases) en 580 mensen zonder die ziekte (controles). De tabel toont hoeveel mensen in elke groep aan een risicofactor waren blootgesteld. Bepaal de odds ratio OR voor de blootstelling. Rond af op twee decimalen.
a = 67b = 110c = 143d = 470
OR =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 83% en een specificiteit van 97%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 30%. Bepaal de negatief voorspellende waarde NPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 83%Sp = 97%p = 30%
NPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Aangezichtszenuw (VII)
Waarom dit het antwoord is
De aangezichtszenuw (hersenzenuw VII) bezenuwt de mimische spieren. Schade geeft een aangezichtsverlamming, zoals bij Bell's palsy.
Antwoord
D · Aangezichtszenuw (VII)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Cervicale sympathische grensstreng
Waarom dit het antwoord is
Dit is het syndroom van Horner: ptosis, miosis en anhidrosis door onderbreking van sympathische vezels, hier door een tumor in de longtop (Pancoast-tumor) die op de grensstreng drukt.
Antwoord
D · Cervicale sympathische grensstreng
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · De gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
Waarom dit het antwoord is
SGLT-dragers in de proximale tubulus kunnen maar een beperkte hoeveelheid glucose terugresorberen. Bij een hoge plasmaglucose overschrijdt de gefilterde hoeveelheid dit maximum en wordt het teveel uitgescheiden.
Antwoord
C · De gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Hoog TSH en laag vrij T4
Waarom dit het antwoord is
Als de schildklier faalt, valt door het lage T4 de negatieve terugkoppeling weg en verhoogt de hypofyse het TSH. Laag TSH met laag T4 zou wijzen op secundaire (hypofysaire) hypothyreoïdie.
Antwoord
A · Hoog TSH en laag vrij T4
5.Microbiologie
Antwoord: B · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
Waarom dit het antwoord is
Bij lysogenie integreert het faaggenoom in het gastheerchromosoom en wordt het mee gekopieerd. Later kan het overschakelen op de lytische cyclus, nieuwe fagen maken en de cel lyseren.
Antwoord
B · Het wordt als profaag in het bacteriële chromosoom ingebouwd
6.Microbiologie
Antwoord: C · Neisseria meningitidis
Waarom dit het antwoord is
Neisseria meningitidis is een gramnegatieve diplokok die meningitis en sepsis met petechiën of purpura veroorzaakt. Er zijn dringend antibiotica nodig en contacten hebben mogelijk profylaxe nodig.
Antwoord
C · Neisseria meningitidis
7.Farmacologie
Antwoord: C · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
Waarom dit het antwoord is
Tamoxifen has oestrogen-like effects on the uterus and clotting, increasing the risk of endometrial cancer and venous thromboembolism. Hot flushes are common and expected.
Antwoord
C · Unusual vaginal bleeding or a painful swollen leg
8.Farmacologie
Antwoord: A · The drug can cause retinal toxicity that may be permanent
Waarom dit het antwoord is
Hydroxychloroquine can damage the retina, and the risk rises with dose and duration. Regular screening allows the drug to be stopped before vision is seriously affected.
Antwoord
A · The drug can cause retinal toxicity that may be permanent
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: volledig gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,42: binnen 7,35–7,45
PaCO₂ 56 mmHg: hoog (35–45)
HCO₃⁻ 35 mmol/L: hoog (22–26)
Compensatie
Controleer klinisch ook de verwachte compensatie: bij een metabole alkalose is PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 43,5–47,5 mmHg, dus de gemeten 56 mmHg wijst op een bijkomende respiratoire acidose (een gemengde stoornis). Het antwoord hierboven is de ROME-indeling voor het examen.
volledig gecompenseerd
Antwoord
volledig gecompenseerd
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: A–a-gradiënt = 6,98 mmHg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Ritmecriteria (afleiding II): een sinusritme heeft een positieve P-top vóór elk QRS, een constant PR van 0,12–0,20 s en een smal QRS: normaal sinusritme bij 60–100/min, sinusbradycardie onder 60, sinustachycardie boven 100. Boezemfibrilleren: geen P-toppen, een fibrillerende basislijn en een volledig onregelmatig R–R. Boezemflutter: zaagtandvormige fluttergolven met ongeveer 250–350/min en een vaste geleidingsverhouding zoals 2:1 of 4:1. Eerstegraads AV-blok: sinusritme met een constant PR boven 0,20 s. Junctioneel ritme: smal QRS bij 40–60/min met afwezige of negatieve P-toppen (PR onder 0,12 s, of P na het QRS). Een PVC is een vroeg, breed (0,12 s of meer), bizar QRS zonder P-top, met de T-top in tegengestelde richting en meestal een volledige compensatoire pauze; bij bigeminie is elke tweede slag een PVC.
Fluttergolven
F–F = 5 kleine hokjes = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 per minuut
QRS-complexen
R–R = 20 kleine hokjes = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 per minuut
geleidingsverhouding = 300 ÷ 75 = 4:1
Antwoord
ventriculaire frequentie = 75 bpm
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: idioventriculair ritme
Meer ventriculaire ritmes: torsades de pointes is een polymorfe ventriculaire tachycardie, meestal 150–250/min, waarbij de brede complexen in hoogte veranderen en om de basislijn draaien, enkele slagen omhoog en dan omlaag. Studieboeken koppelen het aan een verlengd QT-interval, en magnesiumsulfaat is het middel dat de reanimatierichtlijnen ervoor noemen. Een idioventriculair ritme is een ventriculair ontsnappingsritme: regelmatig, breed QRS (0,12 s of meer), geen P-toppen, met 20–40/min (een versneld idioventriculair ritme loopt op 40–100/min). Monomorfe VT heeft identieke brede complexen bij meer dan 100/min. VF is chaotisch, zonder enig zich herhalend complex.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 43 kleine hokjes, 1500 ÷ 43 ≈ 35 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,72 s.
3. P-toppen: geen herkenbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,16 s, breed (0,12 s of meer) en bizar, met de T-top in de tegenovergestelde richting.
Interpretatie
idioventriculair ritme
Antwoord
idioventriculair ritme
Een idioventriculair ritme is een ontsnappingsritme: de ventrikels nemen het over omdat de pacemakers erboven zijn uitgevallen.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: OR = 2
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Odds op blootstelling
gevallen: 67/143 = 0,4685
controles: 110/470 = 0,234
Odds ratio
OR = (67·470)/(110·143) = 2,002 ≈ 2
Antwoord
OR = 2
OR boven 1: blootstelling komt vaker voor onder de cases.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NPV = 93 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.