Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Vanuit welke ruggenmergsegmenten verlaat het sympathische zenuwstelsel het centrale zenuwstelsel?
AThoracaal en hoog lumbaal (T1–L2)
BAlleen sacraal (S2–S4)
CAlleen cervicaal
DCraniaal en sacraal
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Na een fractuur van de collum chirurgicum van de humerus kan een patiënt de arm niet verder dan ongeveer 15° abduceren en is de huid aan de zijkant van de schouder gevoelloos. Welke zenuw is waarschijnlijk beschadigd?
ANervus thoracicus longus
BNervus suprascapularis
CNervus radialis
DNervus axillaris
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is een klassiek voorbeeld van positieve terugkoppeling in het lichaam?
AZweten als de lichaamstemperatuur stijgt
BADH-afgifte als de plasmaosmolaliteit stijgt
COxytocineafgifte tijdens de bevalling
DInsulineafgifte na een maaltijd
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Een longembolie blokkeert de bloedstroom naar een goed geventileerd longgebied. Hoe verandert de ventilatie-perfusieverhouding (V/Q) van dat gebied?
AZe blijft normaal omdat de ventilatie ook daalt
BZe wordt laag, zoals bij een longontsteking
CZe wordt nul en werkt als shunt
DZe wordt zeer hoog en werkt als dode ruimte
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom beschermt een hoge vaccinatiegraad ook baby's die te jong zijn om gevaccineerd te worden?
ABaby's zijn van nature immuun voor alle ziekten waartegen gevaccineerd wordt
BVaccins doden het pathogeen in de omgeving
CGevaccineerden geven antistoffen door aan iedereen die ze ontmoeten
DMinder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
6.MicrobiologieMoeilijk
Hoe kopiëren retrovirussen zoals hiv hun genoom in het DNA van de gastheer?
AHet virale DNA wordt direct gekopieerd door RNA-polymerase van de gastheer
BDNA-polymerase van de gastheer kopieert het RNA zonder hulp
CHet virale RNA wordt door ribosomen vertaald naar DNA
DReverse transcriptase maakt DNA van viraal RNA en integrase bouwt het in
7.FarmacologieGemiddeld
A patient is starting lisinopril. Which rare but serious adverse effect should the nurse teach the patient to report immediately?
ADarker skin after exposure to sunlight
BAn increase in appetite in the evening
CSwelling of the lips, tongue or face
DA harmless rash on the palms of the hands
8.FarmacologieMoeilijk
A patient taking long-term morphine for cancer pain becomes very sedated with slow breathing. Why is naloxone given in small, diluted doses?
ABecause naloxone is toxic to the liver in large doses
BBecause naloxone is much more potent and toxic in patients with cancer
CTo restore breathing without causing severe withdrawal and pain
DTo make the effect of naloxone last longer than morphine
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont een metabole acidose met HCO₃⁻ 16 mmol/L. Gebruik de formule van Winter om de verwachte PaCO₂ (het midden van het gebied) in mmHg te vinden.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 44 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Een patiënt zonder voelbare pols heeft dit georganiseerde ritme op de monitor (pulseloze elektrische activiteit). Welke behandeling noemen de reanimatierichtlijnen voor volwassenen hiervoor? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1transcutane pacing
2onmiddellijke defibrillatie
3gesynchroniseerde cardioversie
4reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een test heeft een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 71%. Bepaal de positieve likelihoodratio LR+. Rond af op twee decimalen.
Se = 86%Sp = 71%
LR+ =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 71% en specificiteit 75%. De prevalentie van de ziekte is 27%. Hoeveel mensen met de ziekte worden door de test gemist (onterecht negatieven, FN)?
N = 10 000p = 27%Se = 71%Sp = 75%
FN =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Thoracaal en hoog lumbaal (T1–L2)
Waarom dit het antwoord is
Sympathische preganglionaire neuronen liggen in de zijhoorn van T1 tot L2. Het parasympathische systeem heeft een craniosacrale uitstroom.
Antwoord
A · Thoracaal en hoog lumbaal (T1–L2)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Nervus axillaris
Waarom dit het antwoord is
De nervus axillaris loopt om de collum chirurgicum van de humerus. Hij bezenuwt deltaspier en teres minor en de huid aan de zijkant van de schouder (het 'regimentsembleem'-gebied).
Antwoord
D · Nervus axillaris
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Oxytocineafgifte tijdens de bevalling
Waarom dit het antwoord is
Rek van de baarmoederhals maakt oxytocine vrij, dat de weeën versterkt en meer rek veroorzaakt. De lus eindigt met de geboorte. De andere voorbeelden zijn negatieve terugkoppeling.
Antwoord
C · Oxytocineafgifte tijdens de bevalling
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · Ze wordt zeer hoog en werkt als dode ruimte
Waarom dit het antwoord is
Ventilatie zonder perfusie geeft een zeer hoge V/Q-verhouding (dode ruimte). Een shunt, zoals bij een longontsteking, is het omgekeerde: perfusie zonder ventilatie.
Antwoord
D · Ze wordt zeer hoog en werkt als dode ruimte
5.Microbiologie
Antwoord: D · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
Waarom dit het antwoord is
Als genoeg mensen immuun zijn, worden transmissieketens doorbroken en bereikt het pathogeen zelden vatbare mensen, zoals jonge baby's of patiënten met immuunsuppressie.
Antwoord
D · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
6.Microbiologie
Antwoord: D · Reverse transcriptase maakt DNA van viraal RNA en integrase bouwt het in
Waarom dit het antwoord is
Reverse transcriptase zet het RNA-genoom om in DNA, dat integrase als provirus in het gastheergenoom inbouwt. Beide enzymen zijn aangrijpingspunten voor geneesmiddelen.
Antwoord
D · Reverse transcriptase maakt DNA van viraal RNA en integrase bouwt het in
7.Farmacologie
Antwoord: C · Swelling of the lips, tongue or face
Waarom dit het antwoord is
ACE inhibitors can cause angioedema, which can obstruct the airway and needs emergency care. It is linked to raised bradykinin levels and can occur even after long use.
Antwoord
C · Swelling of the lips, tongue or face
8.Farmacologie
Antwoord: C · To restore breathing without causing severe withdrawal and pain
Waarom dit het antwoord is
In opioid-dependent patients, a large dose of naloxone can cause abrupt withdrawal, severe pain and agitation. Small titrated doses aim to restore adequate breathing while keeping some analgesia.
Antwoord
C · To restore breathing without causing severe withdrawal and pain
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 32 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Formule van Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
worpafstand: 30–34 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 51,8 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,36 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
9 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 9 × 0,04 s = 0,36 s
Antwoord
QT = 0,36 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,92 s).
Pulseloze elektrische activiteit (PEA): PEA is niet te zien op een strip. De monitor toont georganiseerde elektrische activiteit (een ander ritme dan VF, VT of asystolie) maar de patiënt heeft geen voelbare pols, dus het wordt herkend door de patiënt te controleren. In de reanimatierichtlijnen voor volwassenen zijn PEA en asystolie de niet-defibrilleerbare hartstilstandritmes: hoogwaardige reanimatie, zo snel mogelijk epinefrine en een zoektocht naar omkeerbare oorzaken (de Hs en Ts, zoals hypovolemie, hypoxie, spanningspneumothorax en harttamponade). VF en pulseloze VT zijn de defibrilleerbare ritmes.
Wat de strip toont
1. Frequentie: R–R = 14 kleine hokjes, 1500 ÷ 14 ≈ 107 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,56 s.
3. P-toppen: positief, één vóór elke QRS, allemaal gelijk.
4. PR-interval: 0,12 s, constant, binnen 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,10 s, smal (onder 0,12 s).
sinustachycardie
Wat de patiënt toont
geen pols ondanks georganiseerde elektrische activiteit: pulseloze elektrische activiteit (PEA), een niet-defibrilleerbaar hartstilstandritme
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
Antwoord
reanimatie (niet-defibrilleerbaar ritme)
PEA wordt aan het bed herkend, nooit alleen op de strip. Dit is examenoefening, geen klinisch advies.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: LR+ = 2,97
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Positieve likelihoodratio
LR+ = 0,86/(1 − 0,71) = 2,966 ≈ 2,97
Antwoord
LR+ = 2,97
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: FN = 783
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.