Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke structuur verbindt het middenoor met de nasopharynx?
AUitwendige gehoorgang
BBuis van Eustachius (tuba auditiva)
CDuctus cochlearis
DTraanbuis (ductus nasolacrimalis)
2.Anatomie van de mensMoeilijk
In welk deel van de dunne darm worden vitamine B12 en galzouten vooral opgenomen?
AJejunum
BTerminale ileum
CBlindedarm
DTwaalfvingerige darm
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
In welke vorm wordt het meeste kooldioxide in het bloed vervoerd?
AAls bicarbonaationen in het plasma
BGebonden aan het heemijzer
COpgelost als CO₂-gas
DAls koolzuur in bloedplaatjes
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Hoe past de linkerkamer zich aan bij langdurige aortaklepstenose?
AVerdunning van de wand met dilatatie
BConcentrische hypertrofie met een dikkere wand
CGeen verandering, omdat de klep geen deel van de kamer is
DAtrofie van de spier door minder werk
5.MicrobiologieGemiddeld
Waarom beschermt een hoge vaccinatiegraad ook baby's die te jong zijn om gevaccineerd te worden?
AGevaccineerden geven antistoffen door aan iedereen die ze ontmoeten
BVaccins doden het pathogeen in de omgeving
CBaby's zijn van nature immuun voor alle ziekten waartegen gevaccineerd wordt
DMinder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
6.MicrobiologieMoeilijk
Een diepe, vuile wond wordt gezwollen en zeer pijnlijk, en onder de huid is gas te voelen. Welk organisme is het waarschijnlijkst?
AStreptococcus pneumoniae
BNeisseria gonorrhoeae
CBordetella pertussis
DClostridium perfringens
7.FarmacologieGemiddeld
A nurse realises that a patient has been given the wrong dose of a medicine. What is the first action?
ACorrect the chart so it shows the right dose
BWait to see whether the patient notices
CComplete the incident report before anything else
DAssess the patient for effects of the error
8.FarmacologieMoeilijk
Waarom kan een ACE-remmer acute nierschade veroorzaken bij een patiënt met bilaterale nierarteriestenose?
AACE-remmers vernauwen de afferente arteriole
BDe GFR hangt af van angiotensine II dat de efferente arteriole vernauwt
CACE-remmers zijn rechtstreeks toxisch voor de cellen van de proximale tubulus in de nier
DHet middel kristalliseert in de niertubuli
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 130 mmol/L, glucose 12,1 mmol/L en ureum 12,1 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole acidose: pH 7,08, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Vergelijk de gemeten PaCO₂ met de formule van Winter. Klik op je interpretatie.
pH 7,08PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1passende compensatie
2extra respiratoire acidose
3extra respiratoire alkalose
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet op deze strip in afleiding II de gevraagde waarde (QT-interval) in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QT = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een tweedegraads AV-blok type I (Wenckebach). Meet het PR-interval van de laatste geleide slag vóór een niet-geleide P-top (de langste PR), in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
langste PR = s
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 37 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 50% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 60% en specificiteit 82% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 50%Se = 60%Sp = 82%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Buis van Eustachius (tuba auditiva)
Waarom dit het antwoord is
De buis van Eustachius vereffent de luchtdruk aan beide kanten van het trommelvlies. Bij kinderen is hij korter en horizontaler, wat middenoorontstekingen bevordert.
Antwoord
B · Buis van Eustachius (tuba auditiva)
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Terminale ileum
Waarom dit het antwoord is
Het terminale ileum neemt vitamine B12 (gebonden aan intrinsic factor) op en resorbeert galzouten terug. De twaalfvingerige darm neemt vooral ijzer op.
Antwoord
B · Terminale ileum
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Als bicarbonaationen in het plasma
Waarom dit het antwoord is
Ongeveer 70% van het CO₂ wordt als bicarbonaat vervoerd. Koolzuuranhydrase in rode bloedcellen zet CO₂ en water om in koolzuur, dat dissocieert in H⁺ en HCO₃⁻.
Antwoord
A · Als bicarbonaationen in het plasma
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Concentrische hypertrofie met een dikkere wand
Waarom dit het antwoord is
Drukbelasting laat de kamerwand dikker worden (concentrische hypertrofie) om de wandspanning normaal te houden. Volumebelasting, zoals bij insufficiëntie, veroorzaakt in plaats daarvan dilatatie.
Antwoord
B · Concentrische hypertrofie met een dikkere wand
5.Microbiologie
Antwoord: D · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
Waarom dit het antwoord is
Als genoeg mensen immuun zijn, worden transmissieketens doorbroken en bereikt het pathogeen zelden vatbare mensen, zoals jonge baby's of patiënten met immuunsuppressie.
Antwoord
D · Minder mensen kunnen de infectie doorgeven, dus ze verspreidt zich minder
6.Microbiologie
Antwoord: D · Clostridium perfringens
Waarom dit het antwoord is
Clostridium perfringens veroorzaakt gasgangreen in slecht van zuurstof voorziene wonden. Zijn toxinen vernietigen spierweefsel en zijn stofwisseling maakt gas, voelbaar als crepitaties. Spoedchirurgie en antibiotica zijn nodig.
Antwoord
D · Clostridium perfringens
7.Farmacologie
Antwoord: D · Assess the patient for effects of the error
Waarom dit het antwoord is
The first priority is to assess and monitor the patient, then inform the prescriber so treatment can be given if needed. The error is documented factually and reported through the incident system.
Antwoord
D · Assess the patient for effects of the error
8.Farmacologie
Antwoord: B · De GFR hangt af van angiotensine II dat de efferente arteriole vernauwt
Waarom dit het antwoord is
Als de nierperfusie laag is, vernauwt angiotensine II de efferente arteriole om de glomerulaire druk te handhaven. Blokkade daarvan laat de druk en de GFR dalen, zodat de nierfunctie sterk kan teruglopen.
Antwoord
B · De GFR hangt af van angiotensine II dat de efferente arteriole vernauwt
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 284 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·130 + 12,1 + 12,1 = 284,2 ≈ 284 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 284 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: extra respiratoire acidose
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Vergelijken
gemeten: 42 mmHg → extra respiratoire acidose
Antwoord
extra respiratoire acidose
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QT = 0,34 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
8,5 kleine hokjes van het begin van het QRS tot het einde van de T-top
Omrekenen
QT = 8,5 × 0,04 s = 0,34 s
Antwoord
QT = 0,34 s
Een vuistregel: bij normale frequenties moet de QT minder dan de helft van het R–R-interval zijn (hier R–R = 0,68 s).
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord:langste PR = 0,3 s
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Zet de P-toppen uit
P–P = 1,00 s, regelmatig; op één P-top van de 3 volgt geen geleiding
PR in elke groep
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s
Antwoord
langste PR = 0,3 s
De grootste stap in het PR zit tussen de eerste en tweede slag van een groep; latere stappen zijn kleiner, daarom worden de R–R-intervallen korter vóór de pauze.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 18 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 80·1,5 + 570·1 + 340·4 = 2050
Incidentiedichtheid
IR = 37/2050·1000 = 18 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 18 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 32,8 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.