Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
De rotatorcuff bestaat uit supraspinatus, infraspinatus, teres minor en welke andere spier?
ATeres major
BDeltaspier
CSubscapularis
DLatissimus dorsi
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Welke structuur ligt in het achterste mediastinum?
AHart
BAorta ascendens
CThymus
DSlokdarm
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is het belangrijkste effect van aldosteron op de nier?
AVerhoogde filtratie in de glomerulus
BGlucoseterugresorptie in de proximale tubulus
CNatriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
DAlleen waterterugresorptie door aquaporines in te bouwen
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Vernauwing van de efferente arteriole van een glomerulus, met een onveranderde afferente arteriole, leidt meestal tot:
AEen lagere druk in de glomerulaire capillairen en een lagere GFR
BEen hogere druk in de glomerulaire capillairen en een hogere GFR
CHelemaal geen effect op de GFR
DEen volledige stop van de filtratie
5.MicrobiologieGemiddeld
Welk deel van het immuunsysteem maakt antistoffen?
ANeutrofielen
BPlasmacellen die uit B-lymfocyten ontstaan
CCytotoxische T-cellen die in de lymfeklieren zijn geactiveerd
DNaturalkillercellen
6.MicrobiologieMoeilijk
Welk resistentiemechanisme gebruikt een bacterie als ze het geneesmiddel de cel uit pompt?
AEnzymatische inactivatie
BVerandering van het aangrijpingspunt
CAlleen verminderde opname via porines
DEffluxpompen
7.FarmacologieGemiddeld
Which approach is usually recommended to prevent constipation in a patient on regular opioids?
ANo laxative until the patient has not opened the bowels for a week
BBulk-forming fibre alone, with fluid intake restricted
CA stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
DAn antidiarrhoeal drug at night to slow the gut
8.FarmacologieMoeilijk
A patient with diabetic ketoacidosis is about to start an IV insulin infusion. Serum potassium is 3,1 mmol/L (mEq/L). Why is this a concern?
AInsulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
BLow potassium makes insulin ineffective, so a higher dose is needed
CPotassium has no link with insulin, so the infusion is started as planned
DInsulin raises potassium further and can cause cardiac arrest, so the infusion is given faster
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa). Gebruik de regel dat bij acute respiratoire acidose stijgt HCO₃⁻ met 1 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ boven 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
Deze afleiding-II-strip toont sinusritme met één pauze. Meet de pauze, het R–R-interval over de pauze, in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
pauze = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Herken het ritme op deze strip in afleiding II. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1ventrikelfibrilleren
2boezemfibrilleren
3torsades de pointes
4ventriculaire tachycardie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 35 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een screeningstest heeft een sensitiviteit van 70% en een specificiteit van 90%. Hij wordt gebruikt in een populatie met een prevalentie van 10%. Bepaal de negatief voorspellende waarde NPV als percentage. Rond af op één decimaal.
Se = 70%Sp = 90%p = 10%
NPV = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: C · Subscapularis
Waarom dit het antwoord is
SITS: supraspinatus, infraspinatus, teres minor en subscapularis. De teres major ligt dichtbij maar hoort niet bij de cuff.
Antwoord
C · Subscapularis
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Slokdarm
Waarom dit het antwoord is
Het achterste mediastinum bevat slokdarm, aorta descendens, azygosaders en ductus thoracicus. Hart en aorta ascendens liggen in het middelste mediastinum; de thymus in het bovenste en voorste.
Antwoord
D · Slokdarm
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Natriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
Waarom dit het antwoord is
Aldosteron werkt op de distale tubulus en de verzamelbuis en verhoogt de Na⁺-terugresorptie en de K⁺-secretie. Water volgt het natrium, waardoor het bloedvolume stijgt.
Antwoord
C · Natriumterugresorptie en kaliumsecretie in het distale nefron
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Een hogere druk in de glomerulaire capillairen en een hogere GFR
Waarom dit het antwoord is
Efferente vernauwing houdt bloed vast in de glomerulus, wat de druk en de GFR verhoogt. Angiotensine II werkt zo, en daarom kunnen ACE-remmers de GFR verlagen.
Antwoord
B · Een hogere druk in de glomerulaire capillairen en een hogere GFR
5.Microbiologie
Antwoord: B · Plasmacellen die uit B-lymfocyten ontstaan
Waarom dit het antwoord is
Geactiveerde B-cellen differentiëren tot plasmacellen, die antistoffen uitscheiden. Cytotoxische T-cellen en NK-cellen doden geïnfecteerde cellen direct.
Antwoord
B · Plasmacellen die uit B-lymfocyten ontstaan
6.Microbiologie
Antwoord: D · Effluxpompen
Waarom dit het antwoord is
Effluxpompen voeren antibiotica zoals tetracyclines en fluorochinolonen actief af en houden de concentratie binnen te laag om te werken.
Antwoord
D · Effluxpompen
7.Farmacologie
Antwoord: C · A stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
Waarom dit het antwoord is
Opioid-induced constipation does not usually resolve with time, so a laxative is started with the opioid. Stimulant laxatives counter reduced motility; bulk-forming laxatives alone can worsen symptoms if fluid intake is low.
Antwoord
C · A stimulant laxative such as senna, often with a stool softener
8.Farmacologie
Antwoord: A · Insulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
Waarom dit het antwoord is
Insulin drives potassium into cells, so a low starting level can become life-threatening hypokalaemia with arrhythmias. Potassium is replaced and monitored closely; the 2024 international consensus (ADA and others) delays insulin until potassium is above 3,5 mmol/L, while UK JBDS guidance adds potassium to the fluids and asks for senior review.
Antwoord
A · Insulin moves potassium into cells, so the level can fall dangerously low
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 25,9 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|59 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,9 = 25,9 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 25,9 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: AGc = 19 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 144 − (108 + 18) = 18
Correctie voor albumine
18 + 0,25·(40 − 36) = 19 mmol/L
Antwoord
AGc = 19 mmol/L
Na correctie boven ongeveer 12: een hoge anion gap.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: pauze = 1,4 s
Smalcomplextachycardie en pauzes: supraventriculaire tachycardie (SVT) is een regelmatige tachycardie van ongeveer 150–250/min met smalle QRS-complexen; de P-toppen zijn meestal niet zichtbaar omdat ze verborgen liggen in het QRS-complex of de T-top. Sinustachycardie bij een volwassene in rust ligt meestal onder ongeveer 150/min en heeft een zichtbare P-top voor elk QRS; boezemflutter met 2:1-geleiding loopt vaak op ongeveer 150/min en toont zaagtandgolven. Bij sinusstilstand houdt de sinusknoop even op met vuren: een pauze zonder P-top en zonder QRS waarvan de lengte geen geheel aantal P–P-cycli is (een pauze van precies twee of drie cycli wijst juist op sinusuitgangsblok).
Meet
35 kleine hokjes van R tot R over de pauze
Omrekenen
pauze = 35 × 0,04 s = 1,4 s
Vergelijk met P–P
1,40 ÷ 0,84 ≈ 1,7 P–P-cycli, geen geheel getal
Antwoord
pauze = 1,4 s
In de pauze verschijnt geen P-top, en de pauze is geen geheel aantal P–P-cycli: sinusstilstand. Een pauze van precies twee of drie cycli zou wijzen op sinusuitgangsblok.
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: ventriculaire tachycardie
Ventriculaire ritmes: ventriculaire tachycardie is een reeks van drie of meer brede (0,12 s of meer) complexen achter elkaar met meer dan 100/min, meestal 150–250/min, regelmatig, zonder bijbehorende P-toppen. Ventrikelfibrilleren is een chaotisch, onregelmatig golfpatroon zonder herkenbare P-toppen, QRS-complexen of T-toppen en zonder telbare frequentie. Asystolie is een bijna vlakke lijn zonder ventriculaire activiteit; een vlakke lijn wordt altijd bevestigd door de patiënt, de afleidingen, de versterking en een tweede afleiding te controleren. In reanimatierichtlijnen zijn VF en polsloze VT de schokbare ritmes en asystolie niet.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 10 kleine hokjes, 1500 ÷ 10 ≈ 150 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,40 s.
3. P-toppen: geen herkenbaar.
4. PR-interval: niet meetbaar.
5. QRS: 0,14 s, breed (0,12 s of meer).
Interpretatie
ventriculaire tachycardie
Antwoord
ventriculaire tachycardie
In reanimatierichtlijnen zijn VF en polsloze VT de schokbare ritmes. Dit is alleen oefening in het herkennen van ritmes.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 29,9 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 80·1 + 330·0,5 + 370·2,5 = 1170
Incidentiedichtheid
IR = 35/1170·1000 = 29,9 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 29,9 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NPV = 96,4 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.