Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welke zenuw bezenuwt het middenrif?
ANervus phrenicus
BNervi intercostales
CNervus accessorius
DNervus vagus
2.Anatomie van de mensMoeilijk
In welk deel van de dunne darm worden vitamine B12 en galzouten vooral opgenomen?
ABlindedarm
BTerminale ileum
CTwaalfvingerige darm
DJejunum
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Waarom verschijnt er bij ongecontroleerde diabetes mellitus glucose in de urine?
AInsuline is nodig voor de glucoseterugresorptie in de tubulus
BDe verzamelbuis scheidt actief glucose af
CDe glomerulus stopt met het filtreren van glucose
DDe gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Bij pernicieuze anemie leidt auto-immune vernietiging van de pariëtale cellen van de maag tot bloedarmoede omdat:
AGastrine wegvalt, zodat het beenmerg niet meer wordt gestimuleerd
BZuur wegvalt, zodat ijzer in geen enkele vorm wordt opgenomen
CIntrinsieke factor wegvalt, zodat vitamine B12 niet wordt opgenomen
DPepsine wegvalt, zodat geen hemoglobine kan worden gemaakt
5.MicrobiologieGemiddeld
Hoe raken mensen meestal besmet met Legionella pneumophila?
ADoor onvoldoende gegaarde kip of ongepasteuriseerde zuivelproducten te eten
BDoor aerosolen uit besmette watersystemen in te ademen
CDoor overdracht van mens op mens via zoenen
DDoor een beet van een besmette teek
6.MicrobiologieMoeilijk
Corynebacterium diphtheriae veroorzaakt alleen difterie als hij difterietoxine maakt. Wanneer maakt hij dit toxine?
AAlleen nadat hij met E. coli heeft geconjugeerd en een plasmide heeft ontvangen
BAls hij een bacteriofaag met het toxinegen draagt
CAlleen als hij bij hoge temperatuur wordt gekweekt
DTelkens als hij aan antibiotica wordt blootgesteld
7.FarmacologieGemiddeld
Which blood test is commonly used to monitor a continuous infusion of unfractionated heparin?
AHaemoglobin A1c
BSerum potassium
CINR (international normalised ratio, prothrombin time)
DActivated partial thromboplastin time (aPTT)
8.FarmacologieMoeilijk
A teenager took a large overdose of diphenhydramine. He is agitated, hot, flushed and confused, with dry skin, dilated pupils and a full bladder. What is this pattern?
ASerotonin syndrome
BOpioid toxidrome
CAnticholinergic toxidrome
DCholinergic toxidrome
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefengas toont PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa). Gebruik de regel dat bij acute respiratoire acidose stijgt HCO₃⁻ met 1 mmol/L voor elke 10 mmHg die PaCO₂ boven 40 ligt, uitgaand van een HCO₃⁻ van 24 mmol/L, om de verwachte HCO₃⁻ te vinden.
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een respiratoire acidose: pH 7,23, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Gebruik de regels ‘HCO₃⁻ stijgt 1 mmol/L per 10 mmHg (acuut) of 3,5 mmol/L per 10 mmHg (chronisch)’ om het in te delen. Klik op je antwoord.
pH 7,23PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1acute
2chronische
3acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Interpreteer deze afleiding-II-strip. Welke interpretatie kun je op basis van deze ene strip verdedigen? Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
12:1 AV-blok (type onbepaald)
2eerstegraads AV-blok
3tweedegraads AV-blok type II
4sinusbradycardie
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een gerandomiseerde studie kregen 950 patiënten een nieuwe behandeling en 100 de controlebehandeling. De tabel toont hoeveel patiënten in elke groep de uitkomst (een ongewenste gebeurtenis zoals een beroerte) hadden. Bepaal het number needed to treat NNT om één gebeurtenis te voorkomen. Rond naar boven af op een geheel aantal patiënten.
behandeling: 200/950controle: 28/100
NNT =
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). 10 000 mensen worden gescreend met een test met sensitiviteit 80% en specificiteit 92%. De prevalentie van de ziekte is 9%. Hoeveel terecht positieve uitslagen TP worden verwacht?
N = 10 000p = 9%Se = 80%Sp = 92%
TP =
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: A · Nervus phrenicus
Waarom dit het antwoord is
De nervus phrenicus (wortels C3–C5) is de motorische zenuw van het middenrif. Een hoge dwarslaesie boven C3 stopt daarom de spontane ademhaling.
Antwoord
A · Nervus phrenicus
2.Anatomie van de mens
Antwoord: B · Terminale ileum
Waarom dit het antwoord is
Het terminale ileum neemt vitamine B12 (gebonden aan intrinsic factor) op en resorbeert galzouten terug. De twaalfvingerige darm neemt vooral ijzer op.
Antwoord
B · Terminale ileum
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: D · De gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
Waarom dit het antwoord is
SGLT-dragers in de proximale tubulus kunnen maar een beperkte hoeveelheid glucose terugresorberen. Bij een hoge plasmaglucose overschrijdt de gefilterde hoeveelheid dit maximum en wordt het teveel uitgescheiden.
Antwoord
D · De gefilterde hoeveelheid overschrijdt het tubulaire transportmaximum
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: C · Intrinsieke factor wegvalt, zodat vitamine B12 niet wordt opgenomen
Waarom dit het antwoord is
Pariëtale cellen scheiden intrinsieke factor af, die nodig is voor de opname van B12 in het terminale ileum. Een B12-tekort verstoort de DNA-synthese en veroorzaakt megaloblastaire anemie.
Antwoord
C · Intrinsieke factor wegvalt, zodat vitamine B12 niet wordt opgenomen
5.Microbiologie
Antwoord: B · Door aerosolen uit besmette watersystemen in te ademen
Waarom dit het antwoord is
Legionella groeit in warmwatersystemen. Mensen ademen besmette aerosolen in en kunnen veteranenziekte krijgen, een ernstige longontsteking. Overdracht van mens op mens komt meestal niet voor.
Antwoord
B · Door aerosolen uit besmette watersystemen in te ademen
6.Microbiologie
Antwoord: B · Als hij een bacteriofaag met het toxinegen draagt
Waarom dit het antwoord is
Het tox-gen wordt gedragen door een bacteriofaag. Als de faag als profaag is ingebouwd, kan de bacterie toxine maken. Stammen zonder de faag zijn niet-toxinevormend.
Antwoord
B · Als hij een bacteriofaag met het toxinegen draagt
7.Farmacologie
Antwoord: D · Activated partial thromboplastin time (aPTT)
Waarom dit het antwoord is
Unfractionated heparin is often monitored with the aPTT, and the infusion rate is adjusted according to a protocol. Low-molecular-weight heparins usually do not need routine aPTT checks.
Antwoord
D · Activated partial thromboplastin time (aPTT)
8.Farmacologie
Antwoord: C · Anticholinergic toxidrome
Waarom dit het antwoord is
Anticholinergic toxicity causes hyperthermia, dry flushed skin, mydriasis, urinary retention, tachycardia and delirium. Dry skin helps distinguish it from serotonin syndrome and sympathomimetic poisoning, which cause sweating.
Antwoord
C · Anticholinergic toxidrome
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verandering in PaCO₂
|63 − 40| = 23 mmHg → 2,3 × 10 mmHg
Verwachte HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,3 = 26,3 mmol/L
Antwoord
HCO₃⁻ = 26,3 mmol/L
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: acuut op chronisch
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte HCO₃⁻
acute: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
chronische: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Vergelijken
gemeten: 33 mmol/L → acuut op chronisch
Antwoord
acuut op chronisch
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,375 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule van Bazett
QTc = 0,36/√0,92 = 0,36/0,9592 = 0,375 s
Antwoord
QTc = 0,375 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (375 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: 2:1 AV-blok (type onbepaald)
2:1 AV-blok: met twee P-toppen per QRS volgen er nooit twee geleide P-toppen op elkaar, dus je kunt niet zien of de PR zou toenemen (type I) of gelijk zou blijven (type II) vóór een niet-geleide P-top. Op basis van één strip noem je het een 2:1 AV-blok; een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding bepaalt het type. Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar geen van beide bewijst het.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 38 kleine hokjes, 1500 ÷ 38 ≈ 39 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 1,52 s.
3. P-toppen: positief en regelmatig (P–P 0,76 s, 79 per minuut), twee voor elke QRS.
4. PR-interval: constant op 0,20 s in de geleide slagen.
5. QRS: 0,14 s, breed (0,12 s of meer).
Waarom het type open blijft
Elke tweede P-top wordt niet geleid, dus er volgen nooit twee geleide slagen op elkaar en een toenemende PR kan nooit zichtbaar worden.
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Antwoord
2:1 AV-blok (type onbepaald)
Een smal QRS maakt type I waarschijnlijker en een breed QRS type II, maar alleen een langere strip of een verandering in de geleidingsverhouding geeft uitsluitsel.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: NNT = 15
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Gebeurtenisfrequenties
EER = 200/950 = 0,2105
CER = 28/100 = 0,28
Number needed to treat
ARR = 0,28 − 0,2105 = 0,06947
NNT = 1/0,06947 = 14,39 → 15
Antwoord
NNT = 15
Het behandelen van 15 patiënten voorkomt ongeveer één gebeurtenis.
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: TP = 720
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.