Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Statistiek voor evidence-based practice
Sensitiviteit en specificiteit
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Voorspellende waarden
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Accuratesse
(a + d)/n
Likelihoodratio’s
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV bij prevalentie p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); natestodds = voortestodds × LR
Risicomaten
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Number needed to treat
NNT = 1/ARR, naar boven afgerond; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Incidentiedichtheid
nieuwe gevallen / persoonstijd
Methode
Teken de 2 × 2-tabel en benoem a, b, c en d voordat je rekent.
Lees sensitiviteit en specificiteit langs de kolommen, voorspellende waarden langs de rijen.
Stel je voor een andere prevalentie 10,000 mensen voor en vul de tabel met Se, Sp en de prevalentie.
Reken voor een likelihoodratio de kans om naar odds, vermenigvuldig en reken terug.
Bepaal bij een trial eerst EER en CER; dan RR = EER/CER, ARR = CER − EER en NNT = 1/ARR naar boven afgerond.
2Oefenopgaven
1.Anatomie van de mensGemiddeld
Welk type epitheel bekleedt het grootste deel van de luchtpijp?
AEenlagig kubisch epitheel
BOvergangsepitheel
CMeerlagig plaveiselepitheel
DMeerrijig cilindrisch trilhaarepitheel
2.Anatomie van de mensMoeilijk
Na een moeilijke bevalling met tractie aan de hals hangt de arm van een baby langs het lichaam, naar binnen gedraaid met de onderarm in pronatie ("waiter's tip"). Welk deel van de plexus brachialis is beschadigd?
AFasciculus posterior
BFasciculus medialis
CTruncus inferior (C8–T1)
DTruncus superior (C5–C6)
3.Fysiologie van de mensGemiddeld
Wat is een klassiek voorbeeld van positieve terugkoppeling in het lichaam?
AOxytocineafgifte tijdens de bevalling
BZweten als de lichaamstemperatuur stijgt
CADH-afgifte als de plasmaosmolaliteit stijgt
DInsulineafgifte na een maaltijd
4.Fysiologie van de mensMoeilijk
Waarom krijgt iemand met lactasedeficiëntie diarree en een opgeblazen gevoel na het drinken van melk?
ALactose beschadigt de darmvlokken rechtstreeks
BOnverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
CLactose wordt te snel opgenomen en verhoogt de bloedglucose
Een oudere volwassene krijgt een pijnlijke blaasjesuitslag in een band aan één kant van de borstkas. Wat verklaart dit patroon?
AEen allergische reactie op kleding treft één dermatoom
BBacteriën verspreiden zich langs de lymfevaten van de borstkas
CHet varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
DEen nieuwe waterpokkeninfectie verspreidt zich via het bloed naar één kant
7.FarmacologieGemiddeld
Which assessments are most important during a magnesium sulfate infusion?
ABlood glucose, pupil size and pupil reaction to light
BBowel sounds and appetite
CTemperature and skin colour only
DDeep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
8.FarmacologieMoeilijk
Why is gentamicin often given once daily instead of in several small doses?
AIt is absorbed slowly from the muscle over 24 hours
BIt has a very long half-life of several days
CIts killing depends only on the time the level stays above the MIC
DIts killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
9.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Oefenwaarden: Na⁺ 143 mmol/L, glucose 18,4 mmol/L en ureum 6,5 mmol/L. Bereken de serumosmolaliteit Osm = 2·Na⁺ + glucose + ureum op een geheel getal nauwkeurig.
Na⁺ 143 mmol/Lglucose 18,4 mmol/Lureum 6,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Een oefengas toont een metabole alkalose met HCO₃⁻ 41 mmol/L. Gebruik verwachte PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 om de verwachte PaCO₂ te vinden.
HCO₃⁻ 41 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Meet het QT-interval en het R–R-interval op deze regelmatige strip in afleiding II en bereken daarna de voor de frequentie gecorrigeerde waarde (QTc) met de formule van Bazett QTc = QT/√RR (beide in seconden). Geef het antwoord in seconden met drie decimalen.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
QTc = s
12.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze strip in afleiding II toont een AV-blok, dus de boezems en de kamers slaan met verschillende frequenties. Meet het P–P-interval en bepaal de gevraagde waarde (atriale frequentie) in slagen per minuut (1500-methode, geheel getal).
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
atriale frequentie = bpm
13.Statistiek voor evidence-based practiceGemiddeld
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). In een cohort werden groepen mensen verschillend lang gevolgd (zie de tabel: aantal mensen en jaren follow-up per groep). Tijdens de follow-up traden 36 nieuwe gevallen op. Bepaal de incidentiedichtheid IR per 1000 persoonsjaren. Rond af op één decimaal.
380 × 2 jaar340 × 2,5 jaar36 nieuwe gevallen
IR = per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practiceMoeilijk
Oefenopgave (verzonnen waarden, geen klinisch advies). Een patiënt heeft een voortestkans van 60% op een ziekte. Een test met sensitiviteit 93% en specificiteit 63% geeft een negatief uitslag. Bepaal de natestkans p′ op de ziekte als percentage. Rond af op één decimaal.
voortest 60%Se = 93%Sp = 63%negatief
p′ = %
3Oplossingen
1.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Meerrijig cilindrisch trilhaarepitheel
Waarom dit het antwoord is
Respiratoir epitheel is meerrijig cilindrisch trilhaarepitheel met slijmbekercellen. Slijm vangt deeltjes en trilharen verplaatsen het omhoog naar de keelholte.
Antwoord
D · Meerrijig cilindrisch trilhaarepitheel
2.Anatomie van de mens
Antwoord: D · Truncus superior (C5–C6)
Waarom dit het antwoord is
De verlamming van Erb ontstaat door uitrekken van de truncus superior (C5–C6), met verlamming van de deltaspier, de exorotatoren en de biceps. Letsel van de truncus inferior (Klumpke) treft juist de kleine handspieren.
Antwoord
D · Truncus superior (C5–C6)
3.Fysiologie van de mens
Antwoord: A · Oxytocineafgifte tijdens de bevalling
Waarom dit het antwoord is
Rek van de baarmoederhals maakt oxytocine vrij, dat de weeën versterkt en meer rek veroorzaakt. De lus eindigt met de geboorte. De andere voorbeelden zijn negatieve terugkoppeling.
Antwoord
A · Oxytocineafgifte tijdens de bevalling
4.Fysiologie van de mens
Antwoord: B · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
Waarom dit het antwoord is
Niet-opgenomen lactose werkt osmotisch en trekt water het lumen in. Bacteriën in het colon fermenteren het, waarbij gas en kortketenige vetzuren ontstaan.
Antwoord
B · Onverteerde lactose trekt water de darm in en wordt door bacteriën in het colon gefermenteerd
5.Microbiologie
Antwoord: C · Salmonella Typhi
Waarom dit het antwoord is
Salmonella enterica serotype Typhi veroorzaakt buiktyfus, een systemische ziekte met langdurige koorts. Sommige mensen worden chronisch drager, vaak in de galblaas.
Antwoord
C · Salmonella Typhi
6.Microbiologie
Antwoord: C · Het varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
Waarom dit het antwoord is
Na waterpokken blijft VZV latent in een spinaal ganglion of hersenzenuwganglion. Als de afweer verzwakt, kan het reactiveren en langs die zenuw gordelroos in het bijbehorende dermatoom veroorzaken.
Antwoord
C · Het varicellazostervirus reactiveert vanuit één sensorisch ganglion en reist langs de bijbehorende zenuw
7.Farmacologie
Antwoord: D · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
Waarom dit het antwoord is
Loss of reflexes is an early sign of magnesium toxicity, followed by respiratory depression and cardiac arrest. Low urine output allows magnesium to accumulate.
Antwoord
D · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
8.Farmacologie
Antwoord: D · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
Waarom dit het antwoord is
Aminoglycosides show concentration-dependent killing and a post-antibiotic effect. Once-daily dosing gives high peaks and a low trough, which may also reduce kidney and ear toxicity.
Antwoord
D · Its killing depends on high peak levels, with a post-antibiotic effect
9.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: Osm = 311 mOsm/kg
Afgeleide waarden: de berekende serumosmolaliteit is 2·Na⁺ + glucose + ureum met alle waarden in mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 met glucose en BUN in mg/dL); normaal is ongeveer 275–295 mOsm/kg. De P/F-ratio is PaO₂ gedeeld door FiO₂ als fractie. De alveolaire zuurstofdruk is PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg op zeeniveau, en de A–a-gradiënt is PAO₂ − PaO₂.
Berekende osmolaliteit
Osm = 2·143 + 18,4 + 6,5 = 310,9 ≈ 311 mOsm/kg
Antwoord
Osm = 311 mOsm/kg
10.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: PaCO₂ = 49,7 mmHg
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Verwachte PaCO₂
0,7·41 + 21 = 49,7 mmHg
Antwoord
PaCO₂ = 49,7 mmHg
De stijging heeft een grens: PaCO₂ komt door compensatie alleen zelden boven ongeveer 55 mmHg.
11.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: QTc = 0,42 s
QT en QTc: het QT-interval loopt van het begin van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het wordt korter naarmate de hartfrequentie stijgt, daarom wordt het gecorrigeerd voor de frequentie met het R–R-interval in seconden: Bazett QTc = QT/√RR en Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett is de formule die de meeste leerboeken gebruiken; hij corrigeert te veel bij hoge frequenties, waar Fridericia de voorkeur heeft. De grenswaarden verschillen per bron: een QTc boven ongeveer 0,45 s bij mannen of 0,46 s bij vrouwen wordt meestal verlengd genoemd en boven 0,50 s duidelijk verlengd.
Meet
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Formule van Bazett
QTc = 0,42/√1,00 = 0,42/1 = 0,42 s
Antwoord
QTc = 0,42 s
Binnen de gebruikelijke grenzen (ongeveer 0,45 s voor mannen, 0,46 s voor vrouwen). (420 ms)
12.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: atriale frequentie = 71 bpm
AV-blokken: zet de P-toppen uit en controleer op welke een QRS volgt. Eerstegraads: elke P wordt geleid, PR constant en boven 0,20 s. Tweedegraads type I (Mobitz I, Wenckebach): het PR wordt van slag tot slag langer totdat één P-top niet wordt geleid, waarna de cyclus opnieuw begint (groepsslagen). Tweedegraads type II (Mobitz II): het PR van de geleide slagen blijft constant en P-toppen worden plotseling niet geleid; het QRS is vaak breed. Derdegraads (compleet) blok: P-toppen en QRS-complexen zijn elk regelmatig maar onafhankelijk, het PR wisselt willekeurig en de atriale frequentie is hoger dan de ontsnappingsfrequentie (junctioneel 40–60/min met een smal QRS, ventriculair 20–40/min met een breed QRS). Een 2:1-blok kan op één strip niet als type I of type II worden benoemd.
Atriale frequentie
P–P = 21 kleine hokjes = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 per minuut
Ventriculaire frequentie
R–R = 42 kleine hokjes = 1,68 s → 1500 ÷ 42 = 35,71 ≈ 36 per minuut
Antwoord
atriale frequentie = 71 bpm
Antwoord
atriale frequentie = 71 bpm
2:1 AV-blok: elke tweede P-top wordt niet geleid, dus de atriale frequentie is tweemaal de ventriculaire frequentie.
13.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: IR = 22,4 per 1000 persoonsjaren
Likelihoodratio’s en risicomaten: LR+ = sensitiviteit/(1 − specificiteit), LR− = (1 − sensitiviteit)/specificiteit. In een trial zijn EER en CER de gebeurtenisfrequenties met en zonder behandeling: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER en NNT = 1/ARR, naar boven afgerond. In een patiënt-controleonderzoek kan alleen de odds ratio OR = ad/(bc) worden gebruikt. Een incidentiedichtheid = nieuwe gevallen/persoonstijd.
Persoonsjaren
PY = 380·2 + 340·2,5 = 1610
Incidentiedichtheid
IR = 36/1610·1000 = 22,4 per 1000 persoonsjaren
Antwoord
IR = 22,4 per 1000 persoonsjaren
14.Statistiek voor evidence-based practice
Antwoord: p′ = 14,3 %
Voorspellende waarden hangen af van de prevalentie: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) en NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Met likelihoodratio’s: voortestodds = p/(1 − p), natestodds = voortestodds × LR, kans = odds/(1 + odds). Voor een populatie van N is het aantal terecht positieven = N·p·Se en het aantal onterecht positieven = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), naar boven afgerond.