Kies in het printvenster “Opslaan als pdf” om een kopie op je apparaat te bewaren.
1Formules en methoden
Medisch-chirurgisch: cardiovasculair en respiratoir
Methode
Benoem het probleem: pompfalen, afgesloten slagader, ritme, stolsel, vernauwing van de luchtweg, infectie of een probleem met een hulpmiddel.
Controleer eerst de alarmsignalen: hypoxie, hypotensie, pijn op de borst, nieuwe verwardheid, een koud ledemaat zonder pols.
Stem de zuurstof af op de patiënt: 94–98% voor de meeste, 88–92% voor patiënten met risico op CO₂-retentie.
Koppel elk geneesmiddel aan de test en het risico: warfarine en INR, heparine en aPTT en bloedplaatjes, diuretica en kalium.
Kies de veilige eerste handeling, schaal daarna op en herbeoordeel.
Medisch-chirurgisch: neurologie, endocrinologie en nieren
Methode
Controleer de glucose bij elke patiënt met nieuwe verwardheid, zwakte of een epileptische aanval.
Gebruik het bewustzijnsniveau als vroegste waarschuwing voor hersenproblemen; pupillen en de triade van Cushing komen laat.
Onderscheid bij diabetesnoodgevallen DKA (ketonen, acidose) van HHS (zeer hoge osmolaliteit, uitdroging); geef eerst vocht.
Bepaal voor natrium en water of ADH in overmaat (SIADH) of ontbreekt (DI) en corrigeer chronische veranderingen langzaam.
Deel bij nierproblemen de oorzaak in als pre-renaal, intrinsiek of post-renaal en let op kalium en vocht.
Medisch-chirurgisch: maag-darmstelsel, perioperatief en oncologie
Methode
Vraag je af wat verborgen kan zijn: inwendige bloeding, infectie zonder koorts, hypoventilatie achter een normale SpO₂.
Gebruik het tijdstip na de operatie om de complicaties te beperken: bloeding in uren, longproblemen in dagen, wond- en lekkageproblemen later.
Beoordeel pijn, behandel met multimodale analgesie, herbeoordeel en bewaak de sedatie bij elk opioïd.
Behandel bij kankerpatiënten elke ziekte tijdens het nadir als neutropene sepsis en ken de oncologische noodgevallen.
Tel bij brandwonden alleen gebieden van gedeeltelijke en volledige dikte, start de Parklandklok op het tijdstip van de verbranding en titreer op de urineproductie.
Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Methode
Vergelijk de waarde met het eigen referentiebereik van het laboratorium en daarna met de uitgangswaarde en het verloop van de patiënt.
Controleer het monster: hemolyse, vertraging of bloed afgenomen vlak bij een infuus kan valse uitslagen geven.
Koppel de waarde aan de typische verschijnselen en aan de geneesmiddelen en aandoeningen die haar veroorzaken.
Zoek naar interacties: laag kalium of magnesium vergroot de kans op digoxinevergiftiging; uitdroging verhoogt lithium.
Handel voor de patiënt: beoordeel, houd een geneesmiddel achter als de spiegel onveilig is, herhaal kritieke waarden terug en informeer de voorschrijver.
Lees de pH af: onder 7,35 is acidose, boven 7,45 alkalose.
Zoek de waarde die dit verklaart: PaCO₂ die tegengesteld aan de pH beweegt is respiratoir, HCO₃⁻ die met de pH meebeweegt is metabool.
Kijk naar de andere waarde: normaal betekent ongecompenseerd, afwijkend in de compenserende richting betekent gedeeltelijke compensatie, en een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledige compensatie.
Vergelijk bij een metabole acidose de PaCO₂ met de formule van Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, en bereken de anion gap Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Controleer een hoge anion gap met de deltaratio en, bij laag albumine, met de gecorrigeerde gap.
Interpretatie van ECG-ritmestrips
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Hartfrequentie, regelmatig ritme
300 ÷ grote hokjes = 1500 ÷ kleine hokjes = 60 ÷ RR (s)
Frequentie: deel bij een regelmatig ritme 300 door de grote hokjes of 1500 door de kleine hokjes tussen twee R-toppen; tel bij een onregelmatig ritme de QRS-complexen in 6 seconden en vermenigvuldig met 10.
Ritme: vergelijk de R–R-intervallen. Gelijk is regelmatig; een zich herhalend patroon is regelmatig onregelmatig; helemaal geen patroon is volledig onregelmatig.
P-toppen: is er in afleiding II vóór elk QRS een positieve P-top, allemaal gelijk? Zoek naar fibrillatie- of zaagtandgolven, negatieve P-toppen en P-toppen zonder QRS.
PR-interval: van het begin van de P tot het begin van het QRS, normaal 0,12–0,20 s en constant. Let erop of het langer wordt, vast blijft vóór een weggevallen slag of willekeurig wisselt.
QRS-duur: onder 0,12 s is smal; 0,12 s of meer is breed. Benoem daarna het ritme en gebruik voor de QT QTc = QT/√RR (Bazett) met tijden in seconden.
Prioriteren en delegeren
Methode
Vraag je af wat de patiënt het snelst schaadt als er niets wordt gedaan.
Pas ABC toe (C-A-B bij een hartstilstand) en daarna Maslow: fysiologische behoeften vóór veiligheid, veiligheid vóór psychologische behoeften.
Vergelijk de opties: acuut vóór chronisch, instabiel vóór stabiel, onverwacht vóór verwacht, systemisch vóór lokaal, en toets elke bevinding aan de uitgangswaarde van de patiënt.
Beoordeel voordat je handelt, tenzij het een noodgeval is; kies dan de stap waarvan de andere afhangen.
Controleer bij delegeren de vijf juiste punten: taak, omstandigheid, persoon, aanwijzingen en toezicht. Beoordeling, voorlichting en evaluatie blijven bij de verpleegkundige (RN).
2Oefenopgaven
1.Medisch-chirurgisch: cardiovasculair en respiratoirGemiddeld
How should a patient breathe in when using a pressurised metered-dose inhaler without a spacer?
ANormally, while breathing out through the mouthpiece
BAs hard and fast as possible, then press the canister afterwards
CSlowly and deeply while pressing the canister, then hold the breath
DIn short gasps through the nose while pressing the canister
2.Medisch-chirurgisch: cardiovasculair en respiratoirMoeilijk
A patient is going home after a spontaneous pneumothorax treated with a chest drain. Which advice is correct?
AFly home as soon as possible so they can recover in comfort there
BTake up scuba diving to strengthen the lungs
CExpect it never to happen again, so no follow-up is needed
DStop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution
3.Medisch-chirurgisch: neurologie, endocrinologie en nierenGemiddeld
A patient uses a continuous glucose monitor. Which statement is correct?
AIt measures glucose directly in the blood every second of the day
BIt works by giving small doses of insulin automatically
CIt reads glucose in fluid under the skin, a little behind blood glucose
DIt makes finger-prick checks unnecessary in every situation
4.Medisch-chirurgisch: neurologie, endocrinologie en nierenMoeilijk
Two days after a spinal cord injury, a patient has a swollen abdomen, no bowel sounds and is vomiting. What is most likely, and what is the nursing action?
ANormal constipation, so give a large meal to stimulate the bowel
BParalytic ileus, so keep nil by mouth and prepare for an NG tube
CA full bladder, so encourage oral fluids
DAn allergic reaction to food, so give an antihistamine
5.Medisch-chirurgisch: maag-darmstelsel, perioperatief en oncologieGemiddeld
Welke maatregelen helpen tumorlysissyndroom te voorkomen bij hoogrisicopatiënten?
ADagelijks calcium- en fosfaatsupplementen
BTijdens de chemotherapie alle intraveneuze en orale vloeistoffen staken
CIntraveneuze hydratatie met allopurinol of rasburicase
DVochtbeperking met kaliumtabletten
6.Medisch-chirurgisch: maag-darmstelsel, perioperatief en oncologieMoeilijk
Op dag 2 na een operatie in de bovenbuik heeft een patiënt een temperatuur van 37,8 °C, SpO₂ 93% zonder zuurstof en verminderd ademgeruis aan beide longbasissen. De patiënt heeft zijn incentive-spirometer niet gebruikt vanwege pijn. Wat is het meest geschikte verpleegkundige plan?
AAlle pijnstilling staken zodat de patiënt harder kan hoesten
BDe patiënt in bed houden en bewegen beperken tot de koorts is verdwenen
CBetere pijnbestrijding, rechtop zitten, diep ademhalen, mobiliseren en rapporteren
DZuurstof geven met 15 L/min en de patiënt rustig laten rusten
7.Klinische verpleegkundeGemiddeld
Under the Mental Capacity Act 2005 (England and Wales), which principle applies?
AA diagnosis of dementia means the person lacks capacity for all decisions
BEveryone over 75 is assumed to lack capacity
CCapacity is decided by the next of kin, who must sign a form for every decision
DA person must be assumed to have capacity unless it is shown that they lack it
8.Klinische verpleegkundeMoeilijk
Welke bevinding wijst bij een postoperatieve patiënt het sterkst op een longembolie?
ATrage pols met hoge bloeddruk
BGeleidelijk begin van hoest met geel sputum en lichte koorts gedurende een week
CPlotselinge kortademigheid en pleurale pijn op de borst met tachycardie
DPiepen dat verbetert met salbutamol
9.Laboratoriumwaarden en elektrolytenGemiddeld
Een patiënt die warfarine gebruikt voor boezemfibrilleren heeft een INR van 1,4. Wat betekent dit?
ADe patiënt hoeft geen warfarine meer te nemen
BDe patiënt heeft een hoog bloedingsrisico en heeft onmiddellijk vitamine K nodig
CDe antistolling ligt onder de streefwaarde, dus stolsels en een beroerte zijn waarschijnlijker
DDe dosis is precies goed en hoeft niet te worden aangepast
10.Laboratoriumwaarden en elektrolytenMoeilijk
A patient has fatigue, weight loss, darkening of the skin and low blood pressure. Results: sodium 130 mEq/L, potassium 5,6 mEq/L. Which test pattern would confirm primary adrenal insufficiency (Addison disease)?
AHigh cortisol with a low ACTH
BLow cortisol with a low ACTH
CHigh cortisol with a high ACTH
DLow cortisol with a high ACTH
11.Interpretatie van arteriële bloedgassenGemiddeld
Een oefenbloedgas toont pH 7,37, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) en HCO₃⁻ 15 mmol/L. De primaire stoornis is metabole acidose. In hoeverre is deze gecompenseerd? Klik op je antwoord.
pH 7,37PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1ongecompenseerd
2gedeeltelijk gecompenseerd
3volledig gecompenseerd
12.Interpretatie van arteriële bloedgassenMoeilijk
Oefenwaarden: Na⁺ 139, Cl⁻ 95 en HCO₃⁻ 9 mmol/L. Bereken de deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), met AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Geef twee decimalen.
Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 95 mmol/LHCO₃⁻ 9 mmol/L
deltaratio =
13.Interpretatie van ECG-ritmestripsGemiddeld
Deze afleiding-II-strip toont sinusritme met één pauze. Meet de pauze, het R–R-interval over de pauze, in seconden.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
pauze = s
14.Interpretatie van ECG-ritmestripsMoeilijk
Deze patiënt heeft een pacemaker. Interpreteer de afleiding-II-strip. Klik op je antwoord.
afleiding II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 klein hokje = 0,04 s, 1 groot hokje = 0,20 sstriplengte 6 s
1junctioneel ritme
2sinusritme met breed QRS
3derdegraads (compleet) AV-blok
4dual-chamber (AV) gepacet ritme
15.Prioriteren en delegerenGemiddeld
Tijdens een intraveneuze antibioticainfusie krijgt een patiënt galbulten, piepende ademhaling en een hese stem. Wat doet de verpleegkundige als eerste?
ADe infusie vertragen tot de helft van de snelheid
BDe reactie in het dossier documenteren
COrale difenhydramine geven
DDe infusie stoppen
16.Prioriteren en delegerenMoeilijk
A patient has full-thickness burns all the way around the chest and is finding it harder to breathe, although the airway is clear. What does this suggest?
AThe patient is anxious and only needs reassurance
BThe tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed
CThe patient has had too little IV fluid and needs a fast bolus to improve the breathing
DThe burns are healing and the skin is tightening normally
3Oplossingen
1.Medisch-chirurgisch: cardiovasculair en respiratoir
Antwoord: C · Slowly and deeply while pressing the canister, then hold the breath
Waarom dit het antwoord is
With a metered-dose inhaler, the patient breathes out, starts a slow deep breath, presses the canister at the start of it and then holds the breath for about 10 seconds. Coordination is difficult, which is why spacers are often used.
Antwoord
C · Slowly and deeply while pressing the canister, then hold the breath
2.Medisch-chirurgisch: cardiovasculair en respiratoir
Antwoord: D · Stop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution
Waarom dit het antwoord is
Patients should not fly until the pneumothorax has resolved on X-ray, often with an extra waiting period. Diving is usually avoided permanently unless definitive surgery has been done. Smoking increases recurrence, which is common, so patients learn to seek help for new breathlessness or chest pain.
Antwoord
D · Stop smoking and do not fly until a doctor confirms full resolution
3.Medisch-chirurgisch: neurologie, endocrinologie en nieren
Antwoord: C · It reads glucose in fluid under the skin, a little behind blood glucose
Waarom dit het antwoord is
CGM sensors measure interstitial glucose, which lags several minutes behind blood glucose, especially when levels change fast. A finger-prick check is advised when symptoms do not match the reading.
Antwoord
C · It reads glucose in fluid under the skin, a little behind blood glucose
4.Medisch-chirurgisch: neurologie, endocrinologie en nieren
Antwoord: B · Paralytic ileus, so keep nil by mouth and prepare for an NG tube
Waarom dit het antwoord is
Paralytic ileus is common in the first days after a spinal cord injury. The patient is kept nil by mouth, and a nasogastric tube decompresses the stomach to prevent vomiting and aspiration until bowel sounds return.
Antwoord
B · Paralytic ileus, so keep nil by mouth and prepare for an NG tube
5.Medisch-chirurgisch: maag-darmstelsel, perioperatief en oncologie
Antwoord: C · Intraveneuze hydratatie met allopurinol of rasburicase
Waarom dit het antwoord is
Preventie omvat agressieve hydratatie om een hoge urineproductie te behouden, allopurinol (vermindert de urinezuurproductie) of rasburicase (breekt urinezuur af) en nauwlettende bewaking van elektrolyten, nierfunctie en urineproductie.
Antwoord
C · Intraveneuze hydratatie met allopurinol of rasburicase
6.Medisch-chirurgisch: maag-darmstelsel, perioperatief en oncologie
Antwoord: C · Betere pijnbestrijding, rechtop zitten, diep ademhalen, mobiliseren en rapporteren
Waarom dit het antwoord is
Basale atelectase komt vaak voor na operaties in de bovenbuik wanneer pijn diep ademhalen beperkt. Goede pijnstilling, rechtop zitten, ademhalingsoefeningen, incentive-spirometrie, ondersteund hoesten en vroege mobilisatie laten de longen weer ontplooien. De bevindingen worden gemeld, omdat ze kunnen uitgroeien tot longontsteking; zuurstof wordt zo nodig tot de streefwaarde gegeven.
Antwoord
C · Betere pijnbestrijding, rechtop zitten, diep ademhalen, mobiliseren en rapporteren
7.Klinische verpleegkunde
Antwoord: D · A person must be assumed to have capacity unless it is shown that they lack it
Waarom dit het antwoord is
The Act begins by presuming capacity. Capacity is decision-specific and time-specific, and people must be given all practicable help to make their own decision.
Antwoord
D · A person must be assumed to have capacity unless it is shown that they lack it
8.Klinische verpleegkunde
Antwoord: C · Plotselinge kortademigheid en pleurale pijn op de borst met tachycardie
Waarom dit het antwoord is
Een longembolie geeft meestal plotselinge dyspneu, pijn op de borst bij ademen, tachycardie, lage zuurstofsaturatie en soms bloed ophoesten of collaps.
Antwoord
C · Plotselinge kortademigheid en pleurale pijn op de borst met tachycardie
9.Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Antwoord: C · De antistolling ligt onder de streefwaarde, dus stolsels en een beroerte zijn waarschijnlijker
Waarom dit het antwoord is
Een INR onder het streefbereik betekent dat het bloed voor deze indicatie te gemakkelijk stolt. De voorschrijver wordt geïnformeerd en de dosis en mogelijke oorzaken, zoals gemiste doses of interacties, worden beoordeeld.Gecontroleerd met:Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024)
Antwoord
C · De antistolling ligt onder de streefwaarde, dus stolsels en een beroerte zijn waarschijnlijker
10.Laboratoriumwaarden en elektrolyten
Antwoord: D · Low cortisol with a high ACTH
Waarom dit het antwoord is
In primary adrenal insufficiency the adrenal glands fail, so cortisol is low and the pituitary responds with high ACTH, which also darkens the skin. Low cortisol with low ACTH suggests a pituitary cause. An ACTH stimulation test confirms the diagnosis.Gecontroleerd met:Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) · MedlinePlus (NIH) (2023); Cortisol Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Antwoord
D · Low cortisol with a high ACTH
11.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: volledig gecompenseerd
Een bloedgas lezen (ROME): eerst de pH: onder 7,35 is acidemie, boven 7,45 alkalemie. Zoek dan de waarde die dit verklaart. PaCO₂ (normaal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) is het respiratoire deel en beweegt Omgekeerd aan de pH bij een respiratoire stoornis; HCO₃⁻ (normaal 22–26 mmol/L) is het metabole deel en beweegt in dezelfde richting als de pH (Respiratoir Omgekeerd, Metabool Evenredig). De andere waarde toont de compensatie: normaal betekent ongecompenseerd; afwijkend in de richting die de pH terugtrekt terwijl de pH nog afwijkt betekent gedeeltelijk gecompenseerd; een normale pH met beide waarden afwijkend betekent volledig gecompenseerd. Referentiewaarden verschillen iets tussen laboratoria; dit zijn oefenwaarden.
ROME, waarde voor waarde
pH 7,37: binnen 7,35–7,45
PaCO₂ 27 mmHg: laag (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: laag (22–26)
Compensatie
Controleer klinisch ook de verwachte compensatie: de formule van Winter verwacht PaCO₂ 28,5–32,5 mmHg, dus de gemeten 27 mmHg wijst op een bijkomende respiratoire alkalose (een gemengde stoornis). Het antwoord hierboven is de ROME-indeling voor het examen.
volledig gecompenseerd
Antwoord
volledig gecompenseerd
12.Interpretatie van arteriële bloedgassen
Antwoord: deltaratio = 1,533
Verwachte compensatie: bij een metabole acidose voorspelt de formule van Winter PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; een gemeten waarde boven dat bereik wijst op een bijkomende respiratoire acidose, eronder op een bijkomende respiratoire alkalose. De aniongap AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaal ongeveer 8–12 mmol/L, onderscheidt een metabole acidose met verhoogde gap van een met normale gap; een laag albumine maskeert een verhoogde gap (tel 2,5 op per g/dL dat het albumine onder 4,0 ligt). Een deltaratio (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tussen ongeveer 0,8 en 2 past bij een zuivere acidose met verhoogde gap (sommige boeken gebruiken 1 in plaats van 0,8), een lagere waarde bij een bijkomende acidose met normale gap, en een waarde boven 2 bij een bijkomende metabole alkalose.
Anion gap
AG = 139 − (95 + 9) = 35
Deltaratio
(35 − 12)/(24 − 9) = 23/15 = 1,533
Antwoord
deltaratio = 1,533
Tussen 1 en 2: een zuivere acidose met hoge anion gap.
13.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: pauze = 1,64 s
Smalcomplextachycardie en pauzes: supraventriculaire tachycardie (SVT) is een regelmatige tachycardie van ongeveer 150–250/min met smalle QRS-complexen; de P-toppen zijn meestal niet zichtbaar omdat ze verborgen liggen in het QRS-complex of de T-top. Sinustachycardie bij een volwassene in rust ligt meestal onder ongeveer 150/min en heeft een zichtbare P-top voor elk QRS; boezemflutter met 2:1-geleiding loopt vaak op ongeveer 150/min en toont zaagtandgolven. Bij sinusstilstand houdt de sinusknoop even op met vuren: een pauze zonder P-top en zonder QRS waarvan de lengte geen geheel aantal P–P-cycli is (een pauze van precies twee of drie cycli wijst juist op sinusuitgangsblok).
Meet
41 kleine hokjes van R tot R over de pauze
Omrekenen
pauze = 41 × 0,04 s = 1,64 s
Vergelijk met P–P
1,64 ÷ 0,72 ≈ 2,3 P–P-cycli, geen geheel getal
Antwoord
pauze = 1,64 s
In de pauze verschijnt geen P-top, en de pauze is geen geheel aantal P–P-cycli: sinusstilstand. Een pauze van precies twee of drie cycli zou wijzen op sinusuitgangsblok.
14.Interpretatie van ECG-ritmestrips
Antwoord: dual-chamber (AV) gepacet ritme
Gepacete ritmes: een pacemakerimpuls verschijnt als een smalle verticale pacingspike. Na een ventriculaire spike is het QRS breed (0,12 s of meer), omdat de impuls zich vanaf de lead door de spier verspreidt in plaats van door het geleidingssysteem; bij pacing van de rechterkamer is het in afleiding II vaak grotendeels negatief. Een spike voor elke P-top betekent atriale pacing, en een dual-chamber (AV) pacemaker toont een atriale spike en een P-top, en daarna, na de geprogrammeerde AV-vertraging, een ventriculaire spike en een breed QRS. Capture betekent dat elke spike wordt gevolgd door een depolarisatie. Falende capture is een spike zonder P-top of QRS erna; falende sensing (spikes die de eigen slagen van de patiënt negeren) en falende pacing (geen spike als er een verwacht wordt) zijn de andere klassieke storingen.
Vijf stappen
1. Frequentie: R–R = 24 kleine hokjes, 1500 ÷ 24 ≈ 63 per minuut.
2. Ritme: regelmatig, elke R–R is 0,96 s.
3. P-toppen: elke P-top volgt op zijn eigen pacingspike (atriale pacing).
4. AV-interval: de tweede spike komt 0,18 s na de eerste (de geprogrammeerde AV-vertraging).
5. QRS: 0,14 s, breed, direct na de tweede spike (ventriculaire pacing).
Interpretatie
dual-chamber (AV) gepacet ritme
Antwoord
dual-chamber (AV) gepacet ritme
Het gepacete QRS is van nature breed; noem het geen bundeltakblok of ventriculair ritme.
15.Prioriteren en delegeren
Antwoord: D · De infusie stoppen
Waarom dit het antwoord is
Het stoppen van het middel stopt verdere blootstelling aan het allergeen. De verpleegkundige roept daarna hulp en bereidt epinefrine voor volgens voorschrift bij anafylaxie. De infusie vertragen geeft nog steeds meer van het middel, en documentatie komt later.
Antwoord
D · De infusie stoppen
16.Prioriteren en delegeren
Antwoord: B · The tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed
Waarom dit het antwoord is
Circumferential full-thickness burns form stiff eschar that can stop the chest expanding. An escharotomy, cutting through the eschar, may be needed urgently to allow breathing.
Antwoord
B · The tight burned skin is restricting chest movement, so an escharotomy may be needed