Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Farmakokinetyka kliniczna
Stała szybkości i okres półtrwania
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Rozpad pierwszego rzędu
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dwa stężenia
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Objętość i klirens
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dawka nasycająca
LD = Vd·C/(S·F)
Szybkość podtrzymująca
R = CL·Css/(S·F)
Średni stan stacjonarny
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Stan ustalony
1 − (1/2)ⁿ po n okresach półtrwania; ≈ 97% po 5
Wlew
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Odstęp i dawka na podstawie szczytu i wartości dolnej
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
CrCl = (140 − wiek) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 u kobiet
Dla czynności nerek najpierw oszacuj CrCl według Cockcrofta–Gaulta, a następnie przeskaluj dawkę lub odstęp.
Sprawdź wynik: stężenia spadają o połowę co okres półtrwania, a stan stacjonarny wymaga około pięciu okresów półtrwania.
2Zadania do ćwiczenia
1.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A patient has had severe watery diarrhea for 4 days. Which laboratory pattern would the nurse expect?
AHigh sodium and high calcium
BLow glucose and high magnesium
CHigh potassium and high bicarbonate
DLow potassium and low bicarbonate
2.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A trauma patient receives many units of blood quickly and then develops muscle twitching and low blood pressure. Which laboratory value is most likely to explain this?
AA low serum glucose
BA low ionized calcium
CA high serum magnesium
DA high serum sodium
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,27, PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa) oraz HCO₃⁻ 13 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,27PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
4.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 134, Cl⁻ 109, HCO₃⁻ 10 mmol/L i albumina 16 g/L. Znajdź lukę anionową skorygowaną o albuminy AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent otrzymuje bolus dożylny 160 mg leku (tobramycin). Stężenie ekstrapolowane wstecz do czasu zero wynosi 9 mg/L, a okres półtrwania 3 h. Oblicz klirens CL w L/h.
D = 160 mgC₀ = 9 mg/Lt½ = 3 h
CL = L/h
6.Farmakokinetyka klinicznaTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent o masie 63 kg przyjmujący regularne dawki leku (tobramycin) jest w stanie stacjonarnym. Cel to szczyt 10 mg/L i wartość dolna 0,5 mg/L, a objętość dystrybucji wynosi 0,25 L/kg. Zakładając szybkie dawki dożylne, jaka dawka D podnosi stężenie od wartości dolnej do szczytu?
A patient receives IV furosemide for fluid overload. Which findings show the treatment is working?
AFalling urine output, new ankle swelling and a rise in weight
BA rise in weight and more lung crackles
CA rise in blood pressure and a new cough
DIncreased urine output, less breathlessness and a falling weight
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A patient with a central venous catheter develops fever and rigors shortly after the line is flushed, with no other obvious source. What should be suspected?
AAn allergic reaction to the saline flush
BNormal response to line use
CA catheter-related bloodstream infection
DA pulmonary embolism
3Roztwory
1.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Low potassium and low bicarbonate
Dlaczego to jest odpowiedź
Lower gut fluid contains potassium and bicarbonate, so severe diarrhea causes hypokalemia and a normal anion gap (hyperchloremic) metabolic acidosis, plus dehydration. Vomiting, in contrast, causes metabolic alkalosis.
Odpowiedź
D · Low potassium and low bicarbonate
2.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · A low ionized calcium
Dlaczego to jest odpowiedź
Stored blood contains citrate, which binds calcium. During massive transfusion, citrate can lower ionized calcium, causing tetany, hypotension and arrhythmias. Ionized calcium is monitored and replaced as prescribed.
Odpowiedź
B · A low ionized calcium
3.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: częściowo wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,27: kwasica krwi (poniżej 7,35)
PaCO₂ 29 mmHg: niski (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
częściowo wyrównane
Odpowiedź
częściowo wyrównane
4.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: AGc = 21 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 134 − (109 + 10) = 15
Korekta na albuminy
15 + 0,25·(40 − 16) = 21 mmol/L
Odpowiedź
AGc = 21 mmol/L
Powyżej około 12 po korekcie: duża luka anionowa.
5.Farmakokinetyka kliniczna
Odpowiedź: CL = 4,108 L/h
Klirens i objętość: w stanie stacjonarnym szybkość dawkowania równa się szybkości eliminacji, więc szybkość podtrzymująca = CL × Css. Dawka nasycająca to LD = Vd × C/(S × F), gdzie S to współczynnik soli (ułamek substancji czynnej w soli), a F to biodostępność (1 dla podania dożylnego). Z dwóch stężeń k = ln(C₁/C₂)/Δt; dla bolusa dożylnego Vd = dawka/C₀ i CL = k × Vd. Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Objętość dystrybucji
Vd = 160/9 = 17,78 L
Stała szybkości
k = 0,693/3 = 0,231 h⁻¹
Klirens
CL = 0,231·17,78 = 4,108 L/h
Odpowiedź
CL = 4,108 L/h
6.Farmakokinetyka kliniczna
Odpowiedź: D = 149,6 mg
Projektowanie schematu: przy szybkich dawkach dożylnych stężenie spada od szczytu do wartości dolnej w trakcie odstępu, więc τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, a dawka przywracająca szczyt to Vd × (Cpeak − Ctrough). Średnie stężenie w stanie stacjonarnym to Css,avg = S·F·dawka/(CL·τ). Wlew narasta jako C = (R/CL)(1 − e−kt). Dla leku wydalanego przez nerki dawkę skaluje się według klirensu kreatyniny. Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Objętość dystrybucji
Vd = 0,25·63 = 15,75 L
Dawka
D = 15,75·(10 − 0,5) = 149,6 mg
Odpowiedź
D = 149,6 mg
W praktyce dawkę zaokrągla się do wygodnej ilości.
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: D · Increased urine output, less breathlessness and a falling weight
Dlaczego to jest odpowiedź
Effective diuresis increases urine output and reduces congestion, so breathing improves and weight falls. Electrolytes, renal function and blood pressure are also monitored.
Odpowiedź
D · Increased urine output, less breathlessness and a falling weight
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · A catheter-related bloodstream infection
Dlaczego to jest odpowiedź
Rigors after flushing suggest bacteria colonising the catheter. Blood cultures are taken (often from the line and a peripheral vein) and the team decides whether to remove the line.