Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Gdzie u dorosłego zwykle kończy się rdzeń kręgowy?
AMniej więcej na wysokości kręgów L1–L2
BMniej więcej na wysokości T10
CNa kości ogonowej
DNa wysokości kości krzyżowej
2.Anatomia człowiekaTrudny
Dlaczego dren lub igłę do jamy opłucnej wprowadza się tuż nad górnym brzegiem żebra?
ANad każdym żebrem nie ma mięśni międzyżebrowych
BOpłucna jest najgrubsza tuż nad każdym żebrem
CŻyła, tętnica i nerw międzyżebrowy biegną wzdłuż dolnego brzegu każdego żebra
DPłuco nie sięga obszaru nad każdym żebrem
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Skąd w mięśniu szkieletowym pochodzi większość wapnia potrzebnego do skurczu?
AZ siateczki sarkoplazmatycznej
BZ płynu zewnątrzkomórkowego
CZ mitochondriów
DZ jądra komórkowego
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Dlaczego hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do tlenu niż hemoglobina dorosłych?
AZawiera więcej żelaza w każdym hemie
BMa pięć podjednostek zamiast czterech
CKrew płodu ma wyższe pH
DSłabiej wiąże 2,3-BPG
5.MikrobiologiaŚredni
Które komórki HIV głównie zakaża i niszczy?
AKrwinki czerwone
BPłytki krwi
CLimfocyty T pomocnicze CD4
DNeutrofile
6.MikrobiologiaTrudny
Głęboka, zanieczyszczona rana staje się obrzęknięta i bardzo bolesna, a pod skórą wyczuwa się gaz. Który organizm jest najbardziej prawdopodobny?
AClostridium perfringens
BBordetella pertussis
CStreptococcus pneumoniae
DNeisseria gonorrhoeae
7.FarmakologiaŚredni
Lek hamuje enzym wątrobowy CYP3A4. Co może się stać z drugim lekiem metabolizowanym głównie przez CYP3A4?
AJego stężenie w osoczu rośnie, zwiększając ryzyko działań niepożądanych
BJego stężenie w osoczu spada i przy zwykłej dawce może przestać działać
CNic, bo enzymy nie wpływają na inne leki
DJest szybciej wydalany przez nerki
8.FarmakologiaTrudny
Dlaczego inhibitor ACE może wywołać ostre uszkodzenie nerek u pacjenta z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych?
AInhibitory ACE zwężają tętniczkę doprowadzającą
BGFR zależy od zwężania tętniczki odprowadzającej przez angiotensynę II
CLek krystalizuje w kanalikach nerkowych
DInhibitory ACE są bezpośrednio toksyczne dla komórek kanalików proksymalnych nerki
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Użyj reguły, że w przewlekłej zasadowicy oddechowej HCO₃⁻ maleje o 5 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ jest poniżej 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,22, PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,22PaCO₂ 85 mmHg (11,3 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
2migotanie przedsionków
3trzepotanie przedsionków, przewodzenie 4:1
4rytm węzłowy
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha). Ile wynosi Załamki P w grupie, licząc także załamek nieprzewiedziony (liczba n w bloku n:(n − 1))?
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
Załamki P w grupie =
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 600 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 260 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz ryzyko względne RR zdarzenia przy leczeniu. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
leczenie: 80/600kontrola: 49/260
RR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 60%. Test o czułości 79% i swoistości 76% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 60%Se = 79%Sp = 76%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Mniej więcej na wysokości kręgów L1–L2
Dlaczego to jest odpowiedź
U dorosłych rdzeń kończy się stożkiem rdzeniowym w okolicy L1–L2. Niżej leży ogon koński, dlatego nakłucie wykonuje się na poziomie L3–L4 lub L4–L5.
Odpowiedź
A · Mniej więcej na wysokości kręgów L1–L2
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · Żyła, tętnica i nerw międzyżebrowy biegną wzdłuż dolnego brzegu każdego żebra
Dlaczego to jest odpowiedź
Pęczek naczyniowo-nerwowy międzyżebrowy (od góry: żyła, tętnica, nerw) leży w bruździe żebra pod każdym żebrem. Wkłucie tuż nad żebrem leżącym niżej pozwala go ominąć.
Odpowiedź
C · Żyła, tętnica i nerw międzyżebrowy biegną wzdłuż dolnego brzegu każdego żebra
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Z siateczki sarkoplazmatycznej
Dlaczego to jest odpowiedź
Depolaryzacja kanalików T otwiera receptory rianodynowe w siateczce sarkoplazmatycznej, uwalniając zmagazynowany wapń do cytoplazmy.
Odpowiedź
A · Z siateczki sarkoplazmatycznej
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Słabiej wiąże 2,3-BPG
Dlaczego to jest odpowiedź
Łańcuchy gamma HbF słabo wiążą 2,3-BPG, więc krzywa jest przesunięta w lewo. Pozwala to krwi płodu pobierać tlen z krwi matki w łożysku.
Odpowiedź
D · Słabiej wiąże 2,3-BPG
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Limfocyty T pomocnicze CD4
Dlaczego to jest odpowiedź
HIV wiąże się z CD4 i koreceptorem na limfocytach T pomocniczych. Utrata tych komórek osłabia odporność humoralną i komórkową, prowadząc do AIDS.
Odpowiedź
C · Limfocyty T pomocnicze CD4
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Clostridium perfringens
Dlaczego to jest odpowiedź
Clostridium perfringens wywołuje zgorzel gazową w słabo utlenowanych ranach. Jego toksyny niszczą mięśnie, a metabolizm wytwarza gaz wyczuwalny jako trzeszczenia. Konieczne są pilne leczenie chirurgiczne i antybiotyki.
Odpowiedź
A · Clostridium perfringens
7.Farmakologia
Odpowiedź: A · Jego stężenie w osoczu rośnie, zwiększając ryzyko działań niepożądanych
Dlaczego to jest odpowiedź
Inhibitory enzymów (np. klarytromycyna lub sok grejpfrutowy dla CYP3A4) spowalniają metabolizm, więc drugi lek się kumuluje. Induktory enzymów działają odwrotnie.
Odpowiedź
A · Jego stężenie w osoczu rośnie, zwiększając ryzyko działań niepożądanych
8.Farmakologia
Odpowiedź: B · GFR zależy od zwężania tętniczki odprowadzającej przez angiotensynę II
Dlaczego to jest odpowiedź
Gdy perfuzja nerek jest mała, angiotensyna II zwęża tętniczkę odprowadzającą, utrzymując ciśnienie w kłębuszku. Jej zablokowanie pozwala spaść ciśnieniu i GFR, więc czynność nerek może gwałtownie się pogorszyć.
Odpowiedź
B · GFR zależy od zwężania tętniczki odprowadzającej przez angiotensynę II
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,1 = 18,5 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostra na tle przewlekłej
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·4,5 = 28,5 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·4,5 = 39,75 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 34 mmol/L → ostra na tle przewlekłej
Odpowiedź
ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: migotanie przedsionków
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Pięć kroków
1. Częstość: 10 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 100 na minutę.
2. Rytm: całkowicie nieregularny, R–R od 0,40 do 0,78 s bez żadnego wzorca.
3. Załamki P: brak; linia podstawowa pokazuje drobne nieregularne fale migotania.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,10 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
migotanie przedsionków
Odpowiedź
migotanie przedsionków
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: Załamki P w grupie = 4
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Wyznacz załamki P
P–P = 1,00 s, regularny; po jednym załamku P z każdych 4 nie następuje przewodzenie
PR w każdej grupie
PR₁ = 0,18 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,36 s
Odpowiedź
Załamki P w grupie = 4
Blok Wenckebacha 4:3.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: RR = 0,71
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 80/600 = 0,1333
CER = 49/260 = 0,1885
Ryzyko względne
RR = 0,1333/0,1885 = 0,7075 ≈ 0,71
Odpowiedź
RR = 0,71
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 83,2 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.