Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Która kość czaszki zawiera otwór wielki?
AKość skroniowa
BKość ciemieniowa
CKość klinowa
DKość potyliczna
2.Anatomia człowiekaTrudny
Piłkarz otrzymuje uderzenie w boczną stronę kolana nogi podporowej. Które połączenie urazów klasycznie nazywa się "nieszczęśliwą triadą"?
AWięzadło krzyżowe przednie, więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa
BWięzadło krzyżowe przednie, więzadło krzyżowe tylne i więzadło rzepki
CWięzadło krzyżowe tylne, więzadło poboczne strzałkowe i łąkotka boczna
DWięzadło poboczne piszczelowe, więzadło poboczne strzałkowe i rzepka
3.Fizjologia człowiekaŚredni
W jaki sposób glukagon podnosi stężenie glukozy we krwi?
APobudza wychwyt glukozy przez mięśnie
BPobudza rozkład glikogenu i glukoneogenezę w wątrobie
CSpowalnia wchłanianie glukozy z jelit
DBlokuje receptory insulinowe na komórkach tłuszczowych
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Po urazie głowy pacjent oddaje duże ilości bardzo rozcieńczonego moczu, a stężenie sodu w osoczu rośnie. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?
ANadmierne uwalnianie ADH (SIADH)
BNadmiar aldosteronu
CNiekontrolowana cukrzyca
DBrak uwalniania ADH (moczówka prosta ośrodkowa)
5.MikrobiologiaŚredni
Cholera wywołuje obfitą biegunkę o wyglądzie „wody ryżowej”. Jakie leczenie jest najważniejsze?
ALeki przeciwgrzybicze
BUzupełnianie płynów i elektrolitów przez nawadnianie doustne lub dożylne
CWstrzymanie całego doustnego przyjmowania płynów, aby jelito mogło odpocząć i się zregenerować
DLeki przeciwwirusowe
6.MikrobiologiaTrudny
W latach 40. XIX wieku Ignaz Semmelweis zmniejszył śmiertelność z powodu gorączki połogowej w wiedeńskiej klinice położniczej. Co wprowadził?
AUmieszczanie matek w osobnych izolatkach po porodzie
BSzczepienie wszystkich matek przed porodem
CLeczenie matek penicyliną
DMycie rąk w roztworze wapna chlorowanego przed badaniem kobiet
7.FarmakologiaŚredni
During a rapid infusion of vancomycin, a patient develops flushing and a red rash on the face, neck and upper body. What is the most likely cause and action?
AA normal effect; increase the infusion rate to finish sooner
BAn infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
CA sign that the infection is spreading; give a second dose
DAcute kidney failure; stop all IV fluids and antibiotics at once
8.FarmakologiaTrudny
A patient is switched from oral to intravenous morphine. Why is the IV dose lower than the oral dose?
AIV morphine is excreted much more slowly by the kidney than oral morphine
BIV morphine is a stronger chemical form of the drug
CThe oral route causes tolerance faster than the IV route
DOral morphine has a large first-pass effect, so less reaches the blood
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną z HCO₃⁻ 6 mmol/L. Użyj wzoru Wintersa, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂ (środek zakresu) w mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 142, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 10 mmol/L i albumina 29 g/L. Znajdź lukę anionową skorygowaną o albuminy AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II. Którą interpretację możesz obronić na podstawie tego jednego zapisu? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV III stopnia (całkowity)
2blok AV II stopnia typu II
3blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
4blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W badaniu porównano nowy test ze standardem referencyjnym (zob. tabela 2 × 2). Oblicz ujemny iloraz wiarygodności LR−. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 159b = 363c = 71d = 617
LR− =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 5%. Test o czułości 96% i swoistości 67% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 5%Se = 96%Sp = 67%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Kość potyliczna
Dlaczego to jest odpowiedź
Otwór wielki to duży otwór w kości potylicznej, przez który rdzeń przedłużony przechodzi w rdzeń kręgowy.
Odpowiedź
D · Kość potyliczna
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Więzadło krzyżowe przednie, więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Siła koślawiąca z rotacją rozrywa więzadło poboczne piszczelowe (MCL), więzadło krzyżowe przednie (ACL) i łąkotkę przyśrodkową, która jest mocno zrośnięta z MCL.
Odpowiedź
A · Więzadło krzyżowe przednie, więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · Pobudza rozkład glikogenu i glukoneogenezę w wątrobie
Dlaczego to jest odpowiedź
Glukagon z komórek alfa działa na wątrobę, powodując rozkład glikogenu i wytwarzanie nowej glukozy ze źródeł niewęglowodanowych.
Odpowiedź
B · Pobudza rozkład glikogenu i glukoneogenezę w wątrobie
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Brak uwalniania ADH (moczówka prosta ośrodkowa)
Dlaczego to jest odpowiedź
Bez ADH kanaliki zbiorcze pozostają nieprzepuszczalne dla wody, więc powstaje rozcieńczony mocz, a pacjent traci wolną wodę, co podnosi stężenie sodu w osoczu.
Odpowiedź
D · Brak uwalniania ADH (moczówka prosta ośrodkowa)
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Uzupełnianie płynów i elektrolitów przez nawadnianie doustne lub dożylne
Dlaczego to jest odpowiedź
Toksyna cholery sprawia, że komórki jelita wydzielają duże ilości wody i soli. Szybkie nawodnienie ratuje większość chorych; antybiotyki jedynie skracają chorobę.
Odpowiedź
B · Uzupełnianie płynów i elektrolitów przez nawadnianie doustne lub dożylne
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Mycie rąk w roztworze wapna chlorowanego przed badaniem kobiet
Dlaczego to jest odpowiedź
Semmelweis zauważył wyższą śmiertelność na oddziale prowadzonym przez lekarzy, którzy wykonywali też sekcje. Dezynfekcja rąk wapnem chlorowanym gwałtownie zmniejszyła liczbę zgonów, na długo przed przyjęciem teorii zarazków.
Odpowiedź
D · Mycie rąk w roztworze wapna chlorowanego przed badaniem kobiet
7.Farmakologia
Odpowiedź: B · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
Dlaczego to jest odpowiedź
Rapid vancomycin infusion releases histamine, causing flushing and itching of the upper body (formerly called "red man syndrome"). It is managed by stopping or slowing the infusion, and sometimes with an antihistamine.
Odpowiedź
B · An infusion reaction; stop or slow the infusion and inform the prescriber
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · Oral morphine has a large first-pass effect, so less reaches the blood
Dlaczego to jest odpowiedź
Much of an oral morphine dose is metabolised by the liver before reaching the systemic circulation. Equianalgesic tables are used, so the IV dose is a fraction of the oral dose.
Odpowiedź
D · Oral morphine has a large first-pass effect, so less reaches the blood
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 17 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Wzór Wintersa
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
zasięg: 15–19 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: AGc = 22,75 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 142 − (112 + 10) = 20
Korekta na albuminy
20 + 0,25·(40 − 29) = 22,75 mmol/L
Odpowiedź
AGc = 22,75 mmol/L
Powyżej około 12 po korekcie: duża luka anionowa.
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,415 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,42/∛1,04 = 0,42/1,013 = 0,415 s
Odpowiedź
QTc = 0,415 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (415 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Blok AV 2:1: przy dwóch załamkach P na jeden QRS żadne dwa przewiedzione załamki P nie następują po sobie, więc nie widać, czy PR wydłużałby się (typ I), czy pozostawałby stały (typ II) przed nieprzewiedzionym załamkiem P. Z jednego zapisu nazywa się to blokiem AV 2:1; o typie decyduje dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia. Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale żaden nie jest dowodem.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 38 małych kratek, 1500 ÷ 38 ≈ 39 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,52 s.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,76 s, 79 na minutę), dwa na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,20 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Dlaczego typ pozostaje otwarty
Co drugi załamek P nie jest przewiedziony, więc żadne dwa przewiedzione pobudzenia nie następują po sobie i wydłużenie PR nigdy nie mogłoby być widoczne.
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Odpowiedź
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale rozstrzygnąć może tylko dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: LR− = 0,49
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Czułość i swoistość
Se = 159/230 = 0,6913
Sp = 617/980 = 0,6296
Ujemny iloraz wiarygodności
LR− = (1 − 0,6913)/0,6296 = 0,4903 ≈ 0,49
Odpowiedź
LR− = 0,49
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 13,3 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.