Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Gdzie w układzie renina-angiotensyna-aldosteron angiotensyna I jest głównie przekształcana w angiotensynę II?
AW korze nadnerczy
BW wątrobie
CW komórkach przykłębuszkowych nerki
DW płucach
5.MikrobiologiaŚredni
Jaki organizm wywołuje gruźlicę i co utrudnia jego barwienie metodą Grama?
AMycoplasma pneumoniae, nieposiadająca ściany komórkowej, która mogłaby wiązać barwnik
BLegionella pneumophila, żyjąca w amebach
CMycobacterium tuberculosis, mający woskową ścianę z kwasami mykolowymi
DStreptococcus pneumoniae, mający otoczkę
6.MikrobiologiaTrudny
Co wykazało doświadczenie Pasteura z kolbą o łabędziej szyjce?
AGotowanie nie zabija drobnoustrojów
BDrobnoustroje pochodzą od innych drobnoustrojów, a nie z samorództwa
CSamo powietrze wytwarza drobnoustroje
DDrobnoustroje potrzebują światła do wzrostu
7.FarmakologiaŚredni
A patient is starting olanzapine. Which monitoring is most important over the following months?
AHearing tests and vision tests every month
BINR and platelet count
CPeak expiratory flow
DWeight, blood glucose and blood lipids
8.FarmakologiaTrudny
U pacjenta po pierwszej dawce amoksycyliny wystąpiła reakcja anafilaktyczna. Jak klasyfikuje się to działanie niepożądane w powszechnym systemie A/B?
ATyp B, bo występuje tylko po długotrwałym stosowaniu
BTyp A, bo zależy od dawki i jest przewidywalne na podstawie farmakologii leku
CTyp A, bo dawka była za duża
DTyp B, bo jest nieprzewidywalne i niezwiązane z normalnym działaniem leku
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,36, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) oraz HCO₃⁻ 40 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica oddechowa. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,36PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 35% tlenu pokazuje PaO₂ 62 mmHg (8,3 kPa) oraz PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zmierz Odstęp QT na tym zapisie w odprowadzeniu II, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QT = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten pacjent ma stymulator serca. Zinterpretuj zapis w odprowadzeniu II. Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV III stopnia (całkowity)
2rytm węzłowy
3rytm stymulowany dwujamowo (AV)
4rytm idiowentrykularny
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 490 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 270 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
leczenie: 69/490kontrola: 76/270
NNT =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 25%. Test o czułości 91% i swoistości 88% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 25%Se = 91%Sp = 88%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Mięsień trójgłowy ramienia
Dlaczego to jest odpowiedź
Mięsień trójgłowy ramienia przyczepia się do wyrostka łokciowego kości łokciowej i prostuje staw łokciowy. Mięsień dwugłowy i ramienny zginają staw łokciowy.
Odpowiedź
D · Mięsień trójgłowy ramienia
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Jego nerwy trzewne wchodzą do rdzenia na poziomie Th10, tak jak nerwy skóry okolicy pępka
Dlaczego to jest odpowiedź
Ból trzewny ze struktur jelita środkowego rzutuje na dermatom Th10 wokół pępka. Gdy zapali się otrzewna ścienna, ból lokalizuje się w prawym dole biodrowym.
Odpowiedź
D · Jego nerwy trzewne wchodzą do rdzenia na poziomie Th10, tak jak nerwy skóry okolicy pępka
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · Objętość wyrzutowa ÷ objętość końcoworozkurczowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Frakcja wyrzutowa to odsetek krwi w napełnionej komorze wyrzucany podczas jednego skurczu. Prawidłowa wartość wynosi około 55–70%.
Odpowiedź
B · Objętość wyrzutowa ÷ objętość końcoworozkurczowa
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · W płucach
Dlaczego to jest odpowiedź
Renina (nerka) rozszczepia angiotensynogen (wątroba) do angiotensyny I, którą ACE, głównie na śródbłonku naczyń włosowatych płuc, przekształca w angiotensynę II.
Odpowiedź
D · W płucach
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Mycobacterium tuberculosis, mający woskową ścianę z kwasami mykolowymi
Dlaczego to jest odpowiedź
M. tuberculosis ma ścianę bogatą w kwasy mykolowe, więc opiera się barwieniu Grama i wykrywa się go barwieniami na kwasooporność.
Odpowiedź
C · Mycobacterium tuberculosis, mający woskową ścianę z kwasami mykolowymi
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Drobnoustroje pochodzą od innych drobnoustrojów, a nie z samorództwa
Dlaczego to jest odpowiedź
Przegotowany bulion w kolbie z wygiętą szyjką pozostawał jałowy, bo kurz i drobnoustroje zatrzymywały się w zagięciu. Po odłamaniu szyjki drobnoustroje dostawały się do środka i rosły, co obaliło teorię samorództwa.
Odpowiedź
B · Drobnoustroje pochodzą od innych drobnoustrojów, a nie z samorództwa
7.Farmakologia
Odpowiedź: D · Weight, blood glucose and blood lipids
Dlaczego to jest odpowiedź
Olanzapine and several other atypical antipsychotics cause weight gain, insulin resistance and dyslipidaemia. Weight, waist size, glucose and lipids are checked regularly.
Odpowiedź
D · Weight, blood glucose and blood lipids
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · Typ B, bo jest nieprzewidywalne i niezwiązane z normalnym działaniem leku
Dlaczego to jest odpowiedź
Reakcje typu A (augmented) są przewidywalne na podstawie farmakologii leku i zależą od dawki. Reakcje typu B (bizarre), takie jak alergia o podłożu immunologicznym, nie zależą od dawki i trudno je przewidzieć.
Odpowiedź
D · Typ B, bo jest nieprzewidywalne i niezwiązane z normalnym działaniem leku
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,36: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 73 mmHg: wysoki (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 148,8 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
9,5 małych kratek od początku zespołu QRS do końca załamka T
Zamień
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Odpowiedź
QT = 0,38 s
Przybliżona zasada: przy prawidłowej częstości QT powinien być krótszy niż połowa odstępu R–R (tu R–R = 1,00 s).
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Rytmy stymulowane: impuls stymulatora widać jako wąski pionowy szpilkowy artefakt. Po impulsie komorowym QRS jest szeroki (0,12 s lub więcej), bo pobudzenie rozchodzi się od elektrody przez mięsień, a nie przez układ przewodzący; przy stymulacji prawej komory jest często głównie ujemny w odprowadzeniu II. Impuls przed każdym załamkiem P oznacza stymulację przedsionka, a stymulator dwujamowy (AV) pokazuje impuls przedsionkowy i załamek P, a następnie, po zaprogramowanym opóźnieniu AV, impuls komorowy i szeroki QRS. Przechwycenie oznacza, że po każdym impulsie następuje depolaryzacja. Brak przechwycenia to impuls bez następującego po nim załamka P lub QRS; brak wykrywania (impulsy ignorujące własne pobudzenia pacjenta) i brak stymulacji (brak impulsu, gdy powinien być) to inne klasyczne awarie.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 22 małych kratek, 1500 ÷ 22 ≈ 68 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,88 s.
3. Załamki P: każdy załamek P następuje po własnym impulsie stymulatora (stymulacja przedsionka).
4. Odstęp AV: drugi impuls pojawia się 0,16 s po pierwszym (zaprogramowane opóźnienie AV).
5. QRS: 0,14 s, szeroki, tuż po drugim impulsie (stymulacja komory).
Interpretacja
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Odpowiedź
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Stymulowany QRS jest z natury szeroki; nie nazywaj go blokiem odnogi pęczka Hisa ani rytmem komorowym.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 8
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 69/490 = 0,1408
CER = 76/270 = 0,2815
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
ARR = 0,2815 − 0,1408 = 0,1407
NNT = 1/0,1407 = 7,109 → 8
Odpowiedź
NNT = 8
Leczenie 8 pacjentów zapobiega mniej więcej jednemu zdarzeniu.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 71,7 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.