Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Która opona mózgowo-rdzeniowa jest najbardziej zewnętrzna?
APajęczynówka
BOpona twarda
COpona miękka
DSplot naczyniówkowy
2.Anatomia człowiekaTrudny
Duża centralna przepuklina krążka na poziomie L4–L5 powoduje znieczulenie siodłowe, zatrzymanie moczu i obustronne osłabienie nóg. Która struktura jest uciśnięta?
ANerw udowy
BNerw kulszowy w okolicy pośladkowej
CPiersiowy odcinek rdzenia kręgowego
DOgon koński
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Co przedstawia zespół QRS w EKG?
ARepolaryzację komór
BRepolaryzację przedsionków
CDepolaryzację przedsionków
DDepolaryzację komór
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Pacjent hiperwentylujący podczas napadu paniki odczuwa mrowienie palców. Co najprawdopodobniej wykaże gazometria krwi tętniczej?
ANiskie pH i niskie wodorowęglany
BWysokie pH i niskie PaCO₂
CNiskie pH i wysokie PaCO₂
DWysokie pH i wysokie wodorowęglany
5.MikrobiologiaŚredni
Który organizm jest Gram-ujemnym dwoinkiem wywołującym zakażenie przenoszone drogą płciową?
ANeisseria gonorrhoeae
BTrichomonas vaginalis
CTreponema pallidum
DChlamydia trachomatis
6.MikrobiologiaTrudny
Po zjedzeniu domowych warzyw z puszki u pacjenta występuje podwójne widzenie, trudności w połykaniu i zstępujące porażenie wiotkie. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?
AToksyna tężcowa, która blokuje neuroprzekaźniki hamujące
BEndotoksyna bakterii Gram-ujemnych
CWirusowe zakażenie neuronów ruchowych
DToksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
7.FarmakologiaŚredni
Why is IV promethazine given with great caution?
AIt causes a severe rise in blood pressure when it is given intravenously
BIt causes immediate kidney failure
CIt is a strong opioid that causes addiction
DIt can cause severe tissue injury if it leaks or enters an artery
8.FarmakologiaTrudny
Probenecyd stosowano w celu zwiększenia stężenia penicyliny w osoczu. W jaki sposób to robi?
AWypiera penicylinę z wiązań z białkami osocza
BBlokuje wydzielanie kanalikowe penicyliny w nerce
CHamuje metabolizm penicyliny w wątrobie
DZwiększa wchłanianie penicyliny z jelita cienkiego
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,53, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) oraz HCO₃⁻ 24 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica oddechowa. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,53PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,13, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.
pH 7,13PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
1prawidłowe wyrównanie
2dodatkowa kwasica oddechowa
3dodatkowa zasadowica oddechowa
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1stawka
2rytm
3załamki P
4Odstęp PR
5Czas trwania QRS
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W badaniu porównano nowy test ze standardem referencyjnym (zob. tabela 2 × 2). Oblicz dodatni iloraz wiarygodności LR+. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 200b = 224c = 20d = 1176
LR+ =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Leczenie zmniejsza ryzyko zdarzenia o 15% w ujęciu względnym (RRR = 15%). W grupie pacjentów ryzyko bez leczenia (CER) wynosi 3% w ciągu pięciu lat. Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT przez pięć lat, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
RRR = 15%CER = 3%
NNT =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Opona twarda
Dlaczego to jest odpowiedź
Od zewnątrz do wewnątrz leżą: opona twarda, pajęczynówka i opona miękka. Płyn mózgowo-rdzeniowy krąży w przestrzeni podpajęczynówkowej między pajęczynówką a oponą miękką.
Odpowiedź
B · Opona twarda
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Ogon koński
Dlaczego to jest odpowiedź
Poniżej L1–L2 kanał zawiera ogon koński. Centralny ucisk tych korzeni lędźwiowych i krzyżowych powoduje zespół ogona końskiego, stan wymagający pilnej operacji.
Odpowiedź
D · Ogon koński
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Depolaryzację komór
Dlaczego to jest odpowiedź
Załamek P to depolaryzacja przedsionków, zespół QRS depolaryzacja komór, a załamek T repolaryzacja komór. Repolaryzacja przedsionków ginie w QRS.
Odpowiedź
D · Depolaryzację komór
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · Wysokie pH i niskie PaCO₂
Dlaczego to jest odpowiedź
Hiperwentylacja wydmuchuje CO₂ i powoduje ostrą zasadowicę oddechową. Zasadowica zwiększa wiązanie wapnia z albuminą, obniżając stężenie wapnia zjonizowanego i powodując mrowienie.
Odpowiedź
B · Wysokie pH i niskie PaCO₂
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Neisseria gonorrhoeae
Dlaczego to jest odpowiedź
Neisseria gonorrhoeae widoczna jest jako pary Gram-ujemnych ziarniaków, często wewnątrz neutrofilów. Treponema to krętek, Chlamydia to bakteria wewnątrzkomórkowa, a Trichomonas to pierwotniak.
Odpowiedź
A · Neisseria gonorrhoeae
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Toksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
Dlaczego to jest odpowiedź
Clostridium botulinum może rosnąć w źle zapuszkowanej żywności o niskiej kwasowości i wytwarzać toksynę botulinową. Toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny w zakończeniach nerwowych, wywołując zstępujące porażenie wiotkie.
Odpowiedź
D · Toksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
7.Farmakologia
Odpowiedź: D · It can cause severe tissue injury if it leaks or enters an artery
Dlaczego to jest odpowiedź
Promethazine is a vesicant. Deep intramuscular injection is the preferred parenteral route, and if given IV it is diluted, given slowly into a well-running large vein, and stopped at once if the patient reports burning or pain.
Odpowiedź
D · It can cause severe tissue injury if it leaks or enters an artery
8.Farmakologia
Odpowiedź: B · Blokuje wydzielanie kanalikowe penicyliny w nerce
Dlaczego to jest odpowiedź
Penicyliny są wydalane głównie przez transportery anionów organicznych w kanaliku proksymalnym. Probenecyd konkuruje o te transportery, więc penicylina jest wydalana wolniej, a jej stężenie pozostaje wyższe.
Odpowiedź
B · Blokuje wydzielanie kanalikowe penicyliny w nerce
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: niewyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,53: zasadowica krwi (powyżej 7,45)
PaCO₂ 30 mmHg: niski (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: wartości normalne (22–26)
Wyrównanie
niewyrównane
Odpowiedź
niewyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: dodatkowa kwasica oddechowa
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
1,5·9 + 8 = 21,5 → 19,5–23,5 mmHg
Porównaj
zmierzone: 28 mmHg → dodatkowa kwasica oddechowa
Odpowiedź
dodatkowa kwasica oddechowa
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,448 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,46/∛1,08 = 0,46/1,026 = 0,448 s
Odpowiedź
QTc = 0,448 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (448 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: załamki P
Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 17 małych kratek, 1500 ÷ 17 ≈ 88 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,68 s.
3. Załamki P: odwrócone, tuż przed każdym zespołem QRS.
4. Odstęp PR: 0,08 s, krótszy niż 0,12 s.
5. QRS: 0,06 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Pierwszy nieprawidłowy krok
załamki P → przyspieszony rytm węzłowy
Odpowiedź
załamki P
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: LR+ = 5,68
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Czułość i swoistość
Se = 200/220 = 0,9091
Sp = 1176/1400 = 0,84
Dodatni iloraz wiarygodności
LR+ = 0,9091/(1 − 0,84) = 5,682 ≈ 5,68
Odpowiedź
LR+ = 5,68
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 223
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego
ARR = 0,03·0,15 = 0,0045
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
NNT = 1/0,0045 = 222,2 → 223
Odpowiedź
NNT = 223
Ten sam efekt względny daje mniejsze NNT, gdy ryzyko wyjściowe jest wyższe.