Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Który nerw unerwia przeponę?
ANerw błędny
BNerwy międzyżebrowe
CNerw przeponowy
DNerw dodatkowy
2.Anatomia człowiekaTrudny
Piłkarz otrzymuje uderzenie w boczną stronę kolana nogi podporowej. Które połączenie urazów klasycznie nazywa się "nieszczęśliwą triadą"?
AWięzadło krzyżowe przednie, więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa
BWięzadło krzyżowe tylne, więzadło poboczne strzałkowe i łąkotka boczna
CWięzadło poboczne piszczelowe, więzadło poboczne strzałkowe i rzepka
DWięzadło krzyżowe przednie, więzadło krzyżowe tylne i więzadło rzepki
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Mechanizm Franka-Starlinga opisuje, że:
Aprzedsionki kurczą się po komorach
Bobjętość wyrzutowa rośnie, gdy rośnie wypełnienie komór
Ckurczliwość spada, gdy rośnie temperatura
Dtętno rośnie, gdy ciśnienie tętnicze nagle spada
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Jakiego zestawu objawów można się spodziewać u pacjenta we wczesnym wstrząsie hipowolemicznym po dużym krwotoku?
ABradykardia, chłodna blada skóra i duże wydalanie moczu
BTachykardia, ciepła zaczerwieniona skóra i duże wydalanie moczu
CBradykardia, ciepła zaczerwieniona skóra i duże wydalanie moczu
DTachykardia, chłodna blada skóra i zmniejszone wydalanie moczu
5.MikrobiologiaŚredni
Dlaczego wysokie wyszczepienie chroni także niemowlęta zbyt małe, by je zaszczepić?
ASzczepionki zabijają patogen w środowisku
BNiemowlęta są naturalnie odporne na wszystkie choroby, którym zapobiegają szczepienia
CZaszczepione osoby przekazują przeciwciała wszystkim, których spotykają
DMniej osób może przekazać zakażenie, więc szerzy się ono słabiej
6.MikrobiologiaTrudny
Kiła pierwotna objawia się zwykle:
ARozległą wysypką na dłoniach i podeszwach
BBolesnym skupiskiem drobnych pęcherzyków na narządach płciowych lub w jamie ustnej
CNiebolesnym owrzodzeniem (objawem pierwotnym) w miejscu zakażenia
DUszkodzeniem serca i mózgu
7.FarmakologiaŚredni
While giving medicines, a patient says, "That pill looks different from the one I usually take." What should the nurse do?
AStop and recheck the order and the medicine before giving it
BExplain that only the staff decide which medicines are given
CReassure the patient and give the pill anyway
DGive the pill and check the chart afterwards
8.FarmakologiaTrudny
Which strategy is most effective at preventing errors with IV insulin infusions?
AAn independent double check and a smart pump with a drug library
BUsing insulin syringes to measure large IV volumes
CWriting "U" for units on the order
DPreparing insulin infusions in advance and leaving them unlabelled
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną z HCO₃⁻ 6 mmol/L. Użyj wzoru Wintersa, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂ (środek zakresu) w mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,24, PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,24PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje zaburzenie przewodzenia między przedsionkami a komorami. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV III stopnia (całkowity)
2migotanie przedsionków
3blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
4blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Badanie kliniczno-kontrolne porównuje 120 pacjentów z chorobą (przypadki) i 110 osób bez niej (kontrole). Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie było narażonych na czynnik ryzyka. Oblicz iloraz szans OR dla narażenia. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 60b = 28c = 60d = 82
OR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Leczenie zmniejsza ryzyko zdarzenia o 35% w ujęciu względnym (RRR = 35%). W grupie pacjentów ryzyko bez leczenia (CER) wynosi 23% w ciągu pięciu lat. Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT przez pięć lat, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
RRR = 35%CER = 23%
NNT =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · Nerw przeponowy
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw przeponowy (korzenie C3–C5) jest ruchowym nerwem przepony. Uszkodzenie rdzenia szyjnego powyżej C3 zatrzymuje więc spontaniczne oddychanie.
Odpowiedź
C · Nerw przeponowy
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Więzadło krzyżowe przednie, więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Siła koślawiąca z rotacją rozrywa więzadło poboczne piszczelowe (MCL), więzadło krzyżowe przednie (ACL) i łąkotkę przyśrodkową, która jest mocno zrośnięta z MCL.
Odpowiedź
A · Więzadło krzyżowe przednie, więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · objętość wyrzutowa rośnie, gdy rośnie wypełnienie komór
Dlaczego to jest odpowiedź
Większa objętość końcoworozkurczowa rozciąga mięsień sercowy, co zwiększa siłę skurczu i objętość wyrzutową, dopasowując rzut do powrotu żylnego.
Odpowiedź
B · objętość wyrzutowa rośnie, gdy rośnie wypełnienie komór
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Tachykardia, chłodna blada skóra i zmniejszone wydalanie moczu
Dlaczego to jest odpowiedź
Aktywacja współczulna wyzwolona przez baroreceptory przyspiesza akcję serca i obkurcza naczynia skóry. Zmniejszona perfuzja nerek, ADH i aldosteron zmniejszają wydalanie moczu.
Odpowiedź
D · Tachykardia, chłodna blada skóra i zmniejszone wydalanie moczu
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Mniej osób może przekazać zakażenie, więc szerzy się ono słabiej
Dlaczego to jest odpowiedź
Gdy odpornych jest wystarczająco wiele osób, łańcuchy transmisji się przerywają, a patogen rzadko dociera do osób wrażliwych, takich jak małe niemowlęta czy pacjenci z immunosupresją.
Odpowiedź
D · Mniej osób może przekazać zakażenie, więc szerzy się ono słabiej
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Niebolesnym owrzodzeniem (objawem pierwotnym) w miejscu zakażenia
Dlaczego to jest odpowiedź
Treponema pallidum wywołuje w okresie pierwotnym niebolesny wrzód twardy. Okres drugi przynosi wysypkę i objawy ogólne, a kiła trzeciorzędowa może uszkadzać serce i układ nerwowy. Bolesne pęcherzyki sugerują opryszczkę.
Odpowiedź
C · Niebolesnym owrzodzeniem (objawem pierwotnym) w miejscu zakażenia
7.Farmakologia
Odpowiedź: A · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
Dlaczego to jest odpowiedź
A patient's concern can reveal a wrong drug or wrong patient error. The nurse rechecks the order and product, and may call the pharmacy; a different brand or strength may explain the change.
Odpowiedź
A · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
8.Farmakologia
Odpowiedź: A · An independent double check and a smart pump with a drug library
Dlaczego to jest odpowiedź
Independent double checks, standard concentrations and smart pumps with dose limits reduce insulin errors. "U" for units is avoided because it can be misread as a zero.
Odpowiedź
A · An independent double check and a smart pump with a drug library
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 17 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Wzór Wintersa
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
zasięg: 15–19 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostra na tle przewlekłej
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·3,7 = 27,7 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·3,7 = 36,95 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 32 mmol/L → ostra na tle przewlekłej
Odpowiedź
ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,459 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,44/∛0,88 = 0,44/0,9583 = 0,459 s
Odpowiedź
QTc = 0,459 s
Między zwykłymi granicami dla mężczyzn (około 0,45 s) i kobiet (około 0,46 s): wartość graniczna, zależnie od przyjętego źródła. (459 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Pięć kroków
1. Częstość: 4 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 40 na minutę.
2. Rytm: regularnie nieregularny, zespoły QRS występują w grupach oddzielonych przerwą (grupowanie pobudzeń).
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,96 s, 63 na minutę); po jednym z każdych 4 załamków P nie następuje zespół QRS.
4. Odstęp PR: wydłuża się o 0,20 → 0,34 → 0,42 s, po czym jeden załamek P nie zostaje przewiedziony.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
Odpowiedź
blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: OR = 2,93
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Szanse narażenia
przypadki: 60/60 = 1
kontrole: 28/82 = 0,3415
Iloraz szans
OR = (60·82)/(28·60) = 2,929 ≈ 2,93
Odpowiedź
OR = 2,93
OR powyżej 1: narażenie jest częstsze wśród przypadków.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 13
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego
ARR = 0,23·0,35 = 0,0805
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
NNT = 1/0,0805 = 12,42 → 13
Odpowiedź
NNT = 13
Ten sam efekt względny daje mniejsze NNT, gdy ryzyko wyjściowe jest wyższe.