Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Które dwa odcinki kręgosłupa dorosłego mają prawidłowo lordozę (krzywiznę wklęsłą ku tyłowi)?
ASzyjny i piersiowy
BPiersiowy i lędźwiowy
CSzyjny i lędźwiowy
DPiersiowy i krzyżowy
2.Anatomia człowiekaTrudny
W jakiej kolejności leżą główne struktury trójkąta udowego od strony bocznej do przyśrodkowej?
ANerw udowy, żyła udowa, tętnica udowa
BNerw udowy, tętnica udowa, żyła udowa
CTętnica udowa, nerw udowy, żyła udowa
DŻyła udowa, tętnica udowa, nerw udowy
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Co jest klasycznym przykładem dodatniego sprzężenia zwrotnego w organizmie?
AUwalnianie insuliny po posiłku
BUwalnianie oksytocyny podczas porodu
CUwalnianie ADH przy wzroście osmolalności osocza
DPocenie się przy wzroście temperatury ciała
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Na początku gorączki pacjent ma dreszcze i czuje zimno, choć temperatura ciała rośnie. Dlaczego?
AOrganizm utracił zdolność wytwarzania ciepła
BPocenie się już nadmiernie schłodziło organizm
CPirogeny podnoszą podwzgórzową wartość zadaną powyżej bieżącej temperatury ciała
DTermoreceptory skóry zostają zniszczone
5.MikrobiologiaŚredni
Czym jest okres wylęgania?
ACzasem potrzebnym hodowli w laboratorium
BCzasem, po którym zaczyna działać antybiotyk
CCzasem, w którym pacjent zaraża innych
DCzasem między zakażeniem a pierwszymi objawami
6.MikrobiologiaTrudny
Po zjedzeniu domowych warzyw z puszki u pacjenta występuje podwójne widzenie, trudności w połykaniu i zstępujące porażenie wiotkie. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna?
AToksyna tężcowa, która blokuje neuroprzekaźniki hamujące
BEndotoksyna bakterii Gram-ujemnych
CWirusowe zakażenie neuronów ruchowych
DToksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
7.FarmakologiaŚredni
Long-term use of metformin can cause a deficiency of which vitamin?
AVitamin K
BVitamin A
CVitamin B12
DVitamin D
8.FarmakologiaTrudny
Dlaczego dawkowanie gentamycyny monitoruje się stężeniem we krwi?
ADziała tylko w bardzo wysokich stężeniach
BJest nefro- i ototoksyczna oraz ma wąski indeks terapeutyczny
CWywołuje ciężką hipoglikemię
DJest w całości metabolizowana przez wątrobę, więc o dawce decyduje czynność wątroby
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,36, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) oraz HCO₃⁻ 29 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica oddechowa. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,36PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 30% tlenu pokazuje PaO₂ 91 mmHg (12,1 kPa) oraz PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten pacjent ma stymulator serca. Zinterpretuj zapis w odprowadzeniu II. Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1rytm stymulowany z komory
2rytm zatokowy z szerokim zespołem QRS
3rytm stymulowany dwujamowo (AV)
4rytm stymulowany, brak przechwycenia
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 210 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 600 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
leczenie: 34/210kontrola: 240/600
NNT =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 5%. Test o czułości 74% i swoistości 66% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 5%Se = 74%Sp = 66%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · Szyjny i lędźwiowy
Dlaczego to jest odpowiedź
Odcinki szyjny i lędźwiowy mają lordozę (krzywizny wtórne). Odcinki piersiowy i krzyżowy mają kifozę (krzywizny pierwotne).
Odpowiedź
C · Szyjny i lędźwiowy
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Nerw udowy, tętnica udowa, żyła udowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Od strony bocznej do przyśrodkowej: nerw, tętnica, żyła, potem pusta przestrzeń i naczynia chłonne (NAVEL). Dlatego tętno tętnicy udowej wyczuwa się między nerwem a żyłą.
Odpowiedź
B · Nerw udowy, tętnica udowa, żyła udowa
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · Uwalnianie oksytocyny podczas porodu
Dlaczego to jest odpowiedź
Rozciąganie szyjki macicy uwalnia oksytocynę, która nasila skurcze i powoduje dalsze rozciąganie. Pętla kończy się porodem. Pozostałe przykłady to ujemne sprzężenie zwrotne.
Odpowiedź
B · Uwalnianie oksytocyny podczas porodu
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: C · Pirogeny podnoszą podwzgórzową wartość zadaną powyżej bieżącej temperatury ciała
Dlaczego to jest odpowiedź
Pirogeny wyzwalają w podwzgórzu prostaglandynę E₂, podnosząc wartość zadaną. Dopóki temperatura ciała nie osiągnie nowej wartości zadanej, występują reakcje zwiększające ciepło, takie jak dreszcze.
Odpowiedź
C · Pirogeny podnoszą podwzgórzową wartość zadaną powyżej bieżącej temperatury ciała
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Czasem między zakażeniem a pierwszymi objawami
Dlaczego to jest odpowiedź
Okres wylęgania trwa od ekspozycji do pojawienia się objawów. Czasem zakażenie może być przenoszone już w tym okresie.
Odpowiedź
D · Czasem między zakażeniem a pierwszymi objawami
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Toksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
Dlaczego to jest odpowiedź
Clostridium botulinum może rosnąć w źle zapuszkowanej żywności o niskiej kwasowości i wytwarzać toksynę botulinową. Toksyna blokuje uwalnianie acetylocholiny w zakończeniach nerwowych, wywołując zstępujące porażenie wiotkie.
Odpowiedź
D · Toksyna botulinowa, która blokuje uwalnianie acetylocholiny
7.Farmakologia
Odpowiedź: C · Vitamin B12
Dlaczego to jest odpowiedź
Metformin reduces vitamin B12 absorption in the ileum. Deficiency can cause anaemia and neuropathy, so levels may be checked in long-term users.
Odpowiedź
C · Vitamin B12
8.Farmakologia
Odpowiedź: B · Jest nefro- i ototoksyczna oraz ma wąski indeks terapeutyczny
Dlaczego to jest odpowiedź
Aminoglikozydy, jak gentamycyna, mogą uszkadzać nerki i ucho wewnętrzne. Są wydalane przez nerki, więc przy ich niewydolności stężenie rośnie i trzeba je monitorować.
Odpowiedź
B · Jest nefro- i ototoksyczna oraz ma wąski indeks terapeutyczny
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,36: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 53 mmHg: wysoki (35–45)
HCO₃⁻ 29 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 54,15 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,52/∛1,04 = 0,52/1,013 = 0,513 s
Odpowiedź
QTc = 0,513 s
Powyżej 0,50 s: znacznie wydłużony. (513 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm stymulowany z komory
Rytmy stymulowane: impuls stymulatora widać jako wąski pionowy szpilkowy artefakt. Po impulsie komorowym QRS jest szeroki (0,12 s lub więcej), bo pobudzenie rozchodzi się od elektrody przez mięsień, a nie przez układ przewodzący; przy stymulacji prawej komory jest często głównie ujemny w odprowadzeniu II. Impuls przed każdym załamkiem P oznacza stymulację przedsionka, a stymulator dwujamowy (AV) pokazuje impuls przedsionkowy i załamek P, a następnie, po zaprogramowanym opóźnieniu AV, impuls komorowy i szeroki QRS. Przechwycenie oznacza, że po każdym impulsie następuje depolaryzacja. Brak przechwycenia to impuls bez następującego po nim załamka P lub QRS; brak wykrywania (impulsy ignorujące własne pobudzenia pacjenta) i brak stymulacji (brak impulsu, gdy powinien być) to inne klasyczne awarie.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 20 małych kratek, 1500 ÷ 20 ≈ 75 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,80 s.
3. Załamki P: niewidoczne; ostry artefakt stymulatora (impuls) pojawia się tuż przed każdym QRS.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,16 s, szeroki, a po każdym impulsie następuje QRS (przechwycenie).
Interpretacja
rytm stymulowany z komory
Odpowiedź
rytm stymulowany z komory
Stymulowany QRS jest z natury szeroki; nie nazywaj go blokiem odnogi pęczka Hisa ani rytmem komorowym.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 5
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 34/210 = 0,1619
CER = 240/600 = 0,4
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
ARR = 0,4 − 0,1619 = 0,2381
NNT = 1/0,2381 = 4,2 → 5
Odpowiedź
NNT = 5
Leczenie 5 pacjentów zapobiega mniej więcej jednemu zdarzeniu.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 10,3 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.