Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Która żyła powierzchowna w przedniej okolicy łokcia jest najczęściej używana do wkłucia?
AŻyła pośrodkowa łokcia
BŻyła odpiszczelowa
CŻyła pachowa
DŻyła ramienna
2.Anatomia człowiekaTrudny
Guz przysadki rośnie ku górze i powoduje utratę obu zewnętrznych (skroniowych) połówek pola widzenia. Gdzie uciśnięta jest droga wzrokowa?
ANa skrzyżowaniu wzrokowym
BNa prawym nerwie wzrokowym
CW korze potylicznej
DNa lewym paśmie wzrokowym
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Pojemność życiowa płuc jest sumą których objętości?
AWdechowej objętości zapasowej i objętości zalegającej
BObjętości zalegającej i wydechowej objętości zapasowej
CObjętości oddechowej i objętości zalegającej
DObjętości oddechowej, wdechowej objętości zapasowej i wydechowej objętości zapasowej
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Gazometria tętnicza pacjenta pokazuje pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) i prawidłowe wodorowęglany. Jakie zaburzenie jest najbardziej prawdopodobne?
AOstra kwasica oddechowa
BZasadowica oddechowa
CKwasica metaboliczna
DWyrównana zasadowica metaboliczna
5.MikrobiologiaŚredni
Która klasa przeciwciał rośnie jako pierwsza w nowym zakażeniu?
AIgA
BIgG
CIgE
DIgM
6.MikrobiologiaTrudny
Przyjęto pacjenta z podejrzeniem zakaźnej gruźlicy płuc. Jakie środki ostrożności są potrzebne?
AWyłącznie środki ostrożności kontaktowe, z rękawiczkami i fartuchem
BŻadne szczególne środki, bo gruźlica szerzy się tylko przez krew
CŚrodki ostrożności kropelkowe z maseczką chirurgiczną, i tylko w odległości do jednego metra
DŚrodki ostrożności dla transmisji powietrznej, najlepiej izolatka z podciśnieniem i półmaski filtrujące dla personelu
7.FarmakologiaŚredni
Benzathine benzylpenicillin (penicillin G benzathine) is ordered. Which route is correct?
ASubcutaneous in the abdomen
BDeep intramuscular only
CIntravenous push
DIntravenous infusion over 30 minutes
8.FarmakologiaTrudny
Dla leku o eliminacji pierwszego rzędu podwojenie dawki (bez zmiany odstępu):
ANie zmieni stężenia w stanie stacjonarnym, ale skróci o połowę czas jego osiągnięcia
BPodwoi stężenie w stanie stacjonarnym, ale nie zmieni czasu jego osiągnięcia
CSkróci o połowę czas osiągnięcia stanu stacjonarnego
DPodwoi okres półtrwania
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,55, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) oraz HCO₃⁻ 35 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,55PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,18, PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,18PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II. Którą interpretację możesz obronić na podstawie tego jednego zapisu? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV II stopnia typu II
2blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
3blok AV III stopnia (całkowity)
4blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W badaniu porównano nowy test ze standardem referencyjnym (zob. tabela 2 × 2). Oblicz dodatni iloraz wiarygodności LR+. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 244b = 91c = 126d = 149
LR+ =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Leczenie zmniejsza ryzyko zdarzenia o 27% w ujęciu względnym (RRR = 27%). W grupie pacjentów ryzyko bez leczenia (CER) wynosi 9% w ciągu pięciu lat. Oblicz liczbę pacjentów, których trzeba leczyć NNT przez pięć lat, aby zapobiec jednemu zdarzeniu. Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
RRR = 27%CER = 9%
NNT =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Żyła pośrodkowa łokcia
Dlaczego to jest odpowiedź
Żyła pośrodkowa łokcia przecina dół łokciowy między żyłą odpromieniową a odłokciową. Jest powierzchowna, duża i dość stabilna, więc łatwo ją nakłuć.
Odpowiedź
A · Żyła pośrodkowa łokcia
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Na skrzyżowaniu wzrokowym
Dlaczego to jest odpowiedź
Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe wynika z ucisku krzyżujących się włókien nosowych na skrzyżowaniu wzrokowym, które leży tuż nad przysadką.
Odpowiedź
A · Na skrzyżowaniu wzrokowym
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Objętości oddechowej, wdechowej objętości zapasowej i wydechowej objętości zapasowej
Dlaczego to jest odpowiedź
Pojemność życiowa = IRV + TV + ERV. Nie obejmuje objętości zalegającej, która zawsze pozostaje w płucach.
Odpowiedź
D · Objętości oddechowej, wdechowej objętości zapasowej i wydechowej objętości zapasowej
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Ostra kwasica oddechowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Niskie pH z wysokim CO₂ wskazuje na kwasicę oddechową. Wodorowęglany jeszcze nie wzrosły, więc nerki nie wyrównały zaburzenia: jest ostre.
Odpowiedź
A · Ostra kwasica oddechowa
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · IgM
Dlaczego to jest odpowiedź
IgM pojawia się pierwsza w odpowiedzi pierwotnej; IgG następuje później i zapewnia długotrwałą ochronę. Dodatnie IgM sugeruje więc świeże zakażenie.
Odpowiedź
D · IgM
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Środki ostrożności dla transmisji powietrznej, najlepiej izolatka z podciśnieniem i półmaski filtrujące dla personelu
Dlaczego to jest odpowiedź
M. tuberculosis szerzy się w jądrach kropli, które mogą długo unosić się w powietrzu. Pacjenci potrzebują w miarę możliwości jednoosobowej sali z podciśnieniem, a personel nosi półmaski FFP2/FFP3 lub N95.
Odpowiedź
D · Środki ostrożności dla transmisji powietrznej, najlepiej izolatka z podciśnieniem i półmaski filtrujące dla personelu
7.Farmakologia
Odpowiedź: B · Deep intramuscular only
Dlaczego to jest odpowiedź
Benzathine penicillin is a depot suspension given deep IM. Accidental intravenous injection can cause cardiorespiratory arrest and death.
Odpowiedź
B · Deep intramuscular only
8.Farmakologia
Odpowiedź: B · Podwoi stężenie w stanie stacjonarnym, ale nie zmieni czasu jego osiągnięcia
Dlaczego to jest odpowiedź
W kinetyce pierwszego rzędu stężenie stacjonarne jest proporcjonalne do szybkości dawkowania, ale wciąż osiąga się je po ok. 4–5 okresach półtrwania.
Odpowiedź
B · Podwoi stężenie w stanie stacjonarnym, ale nie zmieni czasu jego osiągnięcia
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: niewyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,55: zasadowica krwi (powyżej 7,45)
PaCO₂ 41 mmHg: wartości normalne (35–45)
HCO₃⁻ 35 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: w zasadowicy metabolicznej PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 43,5–47,5 mmHg, więc zmierzone 41 mmHg wskazuje na dodatkowa zasadowica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
niewyrównane
Odpowiedź
niewyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostry
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·3,8 = 37,3 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 28 mmol/L → ostry
Odpowiedź
ostry
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,375 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,30/√0,64 = 0,30/0,8 = 0,375 s
Odpowiedź
QTc = 0,375 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (375 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Blok AV 2:1: przy dwóch załamkach P na jeden QRS żadne dwa przewiedzione załamki P nie następują po sobie, więc nie widać, czy PR wydłużałby się (typ I), czy pozostawałby stały (typ II) przed nieprzewiedzionym załamkiem P. Z jednego zapisu nazywa się to blokiem AV 2:1; o typie decyduje dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia. Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale żaden nie jest dowodem.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 36 małych kratek, 1500 ÷ 36 ≈ 42 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,44 s.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,72 s, 83 na minutę), dwa na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,18 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,14 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Dlaczego typ pozostaje otwarty
Co drugi załamek P nie jest przewiedziony, więc żadne dwa przewiedzione pobudzenia nie następują po sobie i wydłużenie PR nigdy nie mogłoby być widoczne.
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Odpowiedź
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale rozstrzygnąć może tylko dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: LR+ = 1,74
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Czułość i swoistość
Se = 244/370 = 0,6595
Sp = 149/240 = 0,6208
Dodatni iloraz wiarygodności
LR+ = 0,6595/(1 − 0,6208) = 1,739 ≈ 1,74
Odpowiedź
LR+ = 1,74
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNT = 42
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Zmniejszenie ryzyka bezwzględnego
ARR = 0,09·0,27 = 0,0243
Liczba pacjentów, których trzeba leczyć
NNT = 1/0,0243 = 41,15 → 42
Odpowiedź
NNT = 42
Ten sam efekt względny daje mniejsze NNT, gdy ryzyko wyjściowe jest wyższe.