Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Na której tętnicy najczęściej bada się tętno na nadgarstku?
ATętnica łokciowa
BTętnica promieniowa
CTętnica pachowa
DTętnica ramienna
2.Anatomia człowiekaTrudny
Które więzadło podczas nakłucia lędźwiowego igła przebija jako ostatnie przed wejściem do przestrzeni nadtwardówkowej?
AWięzadło międzykolcowe
BWięzadło nadkolcowe
CWięzadło podłużne tylne
DWięzadło żółte
3.Fizjologia człowiekaŚredni
W jakiej postaci transportowana jest we krwi większość dwutlenku węgla?
AJako jony wodorowęglanowe w osoczu
BZwiązany z żelazem hemu
CJako kwas węglowy w płytkach krwi
DJako rozpuszczony gazowy CO₂
4.Fizjologia człowiekaTrudny
U pacjenta z pierwotną niedoczynnością tarczycy spodziewasz się:
AWysokiego TSH i niskiego wolnego T4
BWysokiego TSH i wysokiego wolnego T4
CNiskiego TSH i niskiego wolnego T4
DNiskiego TSH i wysokiego wolnego T4
5.MikrobiologiaŚredni
W jaki sposób szczepionka mRNA wywołuje odporność?
AmRNA zostaje trwale wbudowane w ludzkie DNA
BmRNA bezpośrednio zabija wirusa we krwi
CmRNA zawiera osłabionego żywego wirusa
DKomórki organizmu wykorzystują mRNA do wytworzenia białka wirusowego, które układ odpornościowy uczy się rozpoznawać
6.MikrobiologiaTrudny
Kiła pierwotna objawia się zwykle:
AUszkodzeniem serca i mózgu
BRozległą wysypką na dłoniach i podeszwach
CNiebolesnym owrzodzeniem (objawem pierwotnym) w miejscu zakażenia
DBolesnym skupiskiem drobnych pęcherzyków na narządach płciowych lub w jamie ustnej
7.FarmakologiaŚredni
A patient has oral mucositis after chemotherapy. Which advice is appropriate?
AUse a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
BBrush hard with a firm toothbrush to remove debris
CUse an alcohol-based mouthwash several times a day to kill germs
DEat spicy and acidic foods to stimulate healing
8.FarmakologiaTrudny
Why should a dose never be written as "5,0 mg" on a medication order?
AThe decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
BIt means the dose must be given five times
CIt is too precise for most drugs
DThe pharmacy cannot supply doses that contain a decimal point
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 134 mmol/L, glukoza 25,5 mmol/L i mocznik 11,6 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 50% tlenu pokazuje PaO₂ 93 mmHg (12,4 kPa) oraz PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje rytm zatokowy z jedną pauzą. Zmierz pauza, czyli odstęp R–R przez pauzę, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
pauza = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Rozpoznaj rytm na tym zapisie w odprowadzeniu II. Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1rytm idiowentrykularny
2migotanie komór
3torsade de pointes
4częstoskurcz nadkomorowy (SVT)
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W badaniu porównano nowy test ze standardem referencyjnym (zob. tabela 2 × 2). Oblicz ujemny iloraz wiarygodności LR−. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 203b = 55c = 67d = 1765
LR− =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 20%. Test o czułości 89% i swoistości 61% daje wynik: ujemna. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 20%Se = 89%Sp = 61%ujemna
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Tętnica promieniowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Tętnica promieniowa leży powierzchownie po stronie kciuka, na kości promieniowej, więc tętno łatwo wyczuć.
Odpowiedź
B · Tętnica promieniowa
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Więzadło żółte
Dlaczego to jest odpowiedź
Igła przechodzi przez skórę, więzadło nadkolcowe i międzykolcowe, potem więzadło żółte do przestrzeni nadtwardówkowej, a następnie przez oponę twardą i pajęczynówkę do przestrzeni podpajęczynówkowej.
Odpowiedź
D · Więzadło żółte
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Jako jony wodorowęglanowe w osoczu
Dlaczego to jest odpowiedź
Około 70% CO₂ jest transportowane jako wodorowęglany. Anhydraza węglanowa w krwinkach czerwonych przekształca CO₂ i wodę w kwas węglowy, który dysocjuje na H⁺ i HCO₃⁻.
Odpowiedź
A · Jako jony wodorowęglanowe w osoczu
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Wysokiego TSH i niskiego wolnego T4
Dlaczego to jest odpowiedź
Gdy tarczyca zawodzi, niskie T4 znosi ujemne sprzężenie zwrotne i przysadka zwiększa TSH. Niskie TSH z niskim T4 wskazywałoby na wtórną (przysadkową) niedoczynność.
Odpowiedź
A · Wysokiego TSH i niskiego wolnego T4
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Komórki organizmu wykorzystują mRNA do wytworzenia białka wirusowego, które układ odpornościowy uczy się rozpoznawać
Dlaczego to jest odpowiedź
Komórki tłumaczą mRNA na antygen, np. białko kolca koronawirusa. Układ odpornościowy reaguje na ten antygen. mRNA ulega rozkładowi i nie wnika do jądra komórkowego.
Odpowiedź
D · Komórki organizmu wykorzystują mRNA do wytworzenia białka wirusowego, które układ odpornościowy uczy się rozpoznawać
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Niebolesnym owrzodzeniem (objawem pierwotnym) w miejscu zakażenia
Dlaczego to jest odpowiedź
Treponema pallidum wywołuje w okresie pierwotnym niebolesny wrzód twardy. Okres drugi przynosi wysypkę i objawy ogólne, a kiła trzeciorzędowa może uszkadzać serce i układ nerwowy. Bolesne pęcherzyki sugerują opryszczkę.
Odpowiedź
C · Niebolesnym owrzodzeniem (objawem pierwotnym) w miejscu zakażenia
7.Farmakologia
Odpowiedź: A · Use a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
Dlaczego to jest odpowiedź
Chemotherapy damages rapidly dividing mucosal cells. Gentle oral care, saline rinses and avoiding alcohol, spicy and acidic foods reduce pain and infection risk.
Odpowiedź
A · Use a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
8.Farmakologia
Odpowiedź: A · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
Dlaczego to jest odpowiedź
Trailing zeros (5,0) and missing leading zeros (.5) are well-known causes of tenfold errors. Safe practice is to write 5 mg and 0,5 mg.
Odpowiedź
A · The decimal point may be missed, and the dose read as 50 mg
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Osm = 305 mOsm/kg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Obliczona osmolalność
Osm = 2·134 + 25,5 + 11,6 = 305,1 ≈ 305 mOsm/kg
Odpowiedź
Osm = 305 mOsm/kg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 207,3 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Tachykardie z wąskimi zespołami i pauzy: częstoskurcz nadkomorowy (SVT) to regularny częstoskurcz o częstości około 150–250/min z wąskimi zespołami QRS; załamki P zwykle nie są widoczne, bo są ukryte w zespole QRS lub załamku T. Tachykardia zatokowa u dorosłego w spoczynku zwykle nie przekracza około 150/min i ma widoczny załamek P przed każdym QRS; trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 2:1 często ma częstość około 150/min i pokazuje załamki piłokształtne. W zatrzymaniu zatokowym węzeł zatokowy na chwilę przestaje wyładowywać: pojawia się pauza bez załamka P i bez QRS, której długość nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P (pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazuje raczej na blok zatokowo-przedsionkowy).
Pomiar
58 małych kratek od R do R przez pauzę
Zamień
pauza = 58 × 0,04 s = 2,32 s
Porównaj z P–P
2,32 ÷ 0,96 ≈ 2,4 cykli P–P, nie liczba całkowita
Odpowiedź
pauza = 2,32 s
W pauzie nie ma załamka P, a pauza nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P: zatrzymanie zatokowe. Pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazywałaby na blok zatokowo-przedsionkowy.
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: torsade de pointes
Dalsze rytmy komorowe: torsade de pointes to wielokształtny częstoskurcz komorowy, zwykle 150–250/min, w którym szerokie zespoły zmieniają wysokość i skręcają się wokół linii podstawowej, przez kilka uderzeń skierowane w górę, a potem w dół. Podręczniki wiążą go z wydłużonym odstępem QT, a lekiem wskazywanym w wytycznych resuscytacji jest siarczan magnezu. Rytm idiowentrykularny to komorowy rytm zastępczy: regularny, z szerokim QRS (0,12 s lub więcej), bez załamków P, o częstości 20–40/min (przyspieszony rytm idiowentrykularny ma 40–100/min). Jednokształtny VT ma identyczne szerokie zespoły przy częstości powyżej 100/min. VF jest chaotyczne, bez żadnego powtarzającego się zespołu.
Pięć kroków
1. Częstość: bardzo szybka, zespoły są oddalone o około 6 małych kratek (około 250 na minutę).
2. Rytm: szybki i z grubsza regularny, ale wysokość i kierunek zespołów zmieniają się w powtarzającym się wzorze wrzeciona.
3. Załamki P: nie da się ich zidentyfikować.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: szeroki i wielokształtny; zespoły skręcają się wokół linii podstawowej, przez kilka uderzeń skierowane w górę, a potem w dół.
Interpretacja
torsade de pointes
Odpowiedź
torsade de pointes
Torsade de pointes to wielokształtny VT związany z wydłużonym odstępem QT. To wyłącznie ćwiczenie rozpoznawania.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: LR− = 0,26
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Czułość i swoistość
Se = 203/270 = 0,7519
Sp = 1765/1820 = 0,9698
Ujemny iloraz wiarygodności
LR− = (1 − 0,7519)/0,9698 = 0,2559 ≈ 0,26
Odpowiedź
LR− = 0,26
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 4,3 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.