Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
CToksyna botulinowa, blokująca uwalnianie acetylocholiny w połączeniu nerwowo-mięśniowym
DToksyna cholery, aktywująca cyklazę adenylanową
7.FarmakologiaŚredni
An adult patient is due to receive digoxin. The apical pulse, counted for a full minute, is 52 beats per minute. What should the nurse do?
AGive the dose and recheck the pulse in one hour
BWithhold the dose and notify the prescriber
CGive the dose with food to slow absorption
DGive half the dose and document the pulse
8.FarmakologiaTrudny
An older patient who has taken omeprazole for many years has muscle cramps, tremor and an irregular heartbeat. Which lab finding is most likely linked to the drug?
ALow serum glucose
BHigh serum calcium
CHigh serum sodium
DLow serum magnesium
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,54, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa) oraz HCO₃⁻ 33 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,54PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,28, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.
pH 7,28PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1prawidłowe wyrównanie
2dodatkowa kwasica oddechowa
3dodatkowa zasadowica oddechowa
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Rozpoznaj rytm na tym zapisie w odprowadzeniu II. Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1częstoskurcz nadkomorowy (SVT)
2trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
3rytm idiowentrykularny
4torsade de pointes
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Badanie kliniczno-kontrolne porównuje 280 pacjentów z chorobą (przypadki) i 710 osób bez niej (kontrole). Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie było narażonych na czynnik ryzyka. Oblicz iloraz szans OR dla narażenia. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 14b = 85c = 266d = 625
OR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Bez leku 25% pacjentów ma w ciągu roku pewne działanie niepożądane. Lek zwiększa to ryzyko z ryzykiem względnym RR = 1,96. Oblicz liczbę pacjentów potrzebnych do wyrządzenia szkody NNH: ilu pacjentów musi przyjmować lek przez rok, aby u jednego dodatkowego pacjenta wystąpiło działanie niepożądane? Zaokrąglij w górę do pełnej liczby pacjentów.
kontrola 25%RR = 1,96
NNH =
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Nerw twarzowy (VII)
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw twarzowy (VII nerw czaszkowy) unerwia mięśnie mimiczne. Jego uszkodzenie powoduje porażenie twarzy, np. porażenie Bella.
Odpowiedź
B · Nerw twarzowy (VII)
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: D · Kielich mniejszy, kielich większy, miedniczka nerkowa, moczowód
Dlaczego to jest odpowiedź
Kanaliki zbiorcze uchodzą na brodawkach nerkowych do kielichów mniejszych, które łączą się w kielichy większe, uchodzące do miedniczki, a potem do moczowodu.
Odpowiedź
D · Kielich mniejszy, kielich większy, miedniczka nerkowa, moczowód
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · 7,35 do 7,45
Dlaczego to jest odpowiedź
Prawidłowe pH tętnicze to 7,35–7,45. Poniżej 7,35 to acydemia, powyżej 7,45 alkalemia.
Odpowiedź
A · 7,35 do 7,45
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: C · Krew przecieku nigdy nie styka się z gazem pęcherzykowym
Dlaczego to jest odpowiedź
Krew przecieku omija wentylowane pęcherzyki i domieszkuje odtlenowaną krew do krwi tętniczej. Dodatkowy tlen wdechowy nie może do niej dotrzeć, w przeciwieństwie do niedopasowania V/Q lub hipowentylacji.
Odpowiedź
C · Krew przecieku nigdy nie styka się z gazem pęcherzykowym
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Tworzenie porów w błonach niektórych bakterii
Dlaczego to jest odpowiedź
Białka dopełniacza opłaszczają drobnoustroje, ułatwiając fagocytozę (opsonizacja), przyciągają komórki odpornościowe i tworzą kompleks atakujący błonę, który dziurawi niektóre bakterie.
Odpowiedź
C · Tworzenie porów w błonach niektórych bakterii
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Tetanospazmina, blokująca uwalnianie neuroprzekaźników hamujących
Dlaczego to jest odpowiedź
Tetanospazmina Clostridium tetani blokuje uwalnianie GABA i glicyny z neuronów hamujących, powodując porażenie spastyczne. Toksyna botulinowa powoduje natomiast porażenie wiotkie.
Odpowiedź
A · Tetanospazmina, blokująca uwalnianie neuroprzekaźników hamujących
7.Farmakologia
Odpowiedź: B · Withhold the dose and notify the prescriber
Dlaczego to jest odpowiedź
Digoxin is usually withheld in adults if the apical pulse is below 60 per minute, and the prescriber is informed. Bradycardia may be an early sign of toxicity.
Odpowiedź
B · Withhold the dose and notify the prescriber
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · Low serum magnesium
Dlaczego to jest odpowiedź
Long-term PPI use can cause hypomagnesaemia, which leads to cramps, tremor and arrhythmias. Other long-term risks include fractures, vitamin B12 deficiency and C. difficile infection.
Odpowiedź
D · Low serum magnesium
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: niewyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,54: zasadowica krwi (powyżej 7,45)
PaCO₂ 40 mmHg: wartości normalne (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: w zasadowicy metabolicznej PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 42,1–46,1 mmHg, więc zmierzone 40 mmHg wskazuje na dodatkowa zasadowica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
niewyrównane
Odpowiedź
niewyrównane
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: prawidłowe wyrównanie
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Porównaj
zmierzone: 24 mmHg → prawidłowe wyrównanie
Odpowiedź
prawidłowe wyrównanie
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,464 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,40/∛0,64 = 0,40/0,8618 = 0,464 s
Odpowiedź
QTc = 0,464 s
Powyżej zwykłych granic zarówno dla mężczyzn (około 0,45 s), jak i kobiet (około 0,46 s): wydłużony. (464 ms)
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: torsade de pointes
Dalsze rytmy komorowe: torsade de pointes to wielokształtny częstoskurcz komorowy, zwykle 150–250/min, w którym szerokie zespoły zmieniają wysokość i skręcają się wokół linii podstawowej, przez kilka uderzeń skierowane w górę, a potem w dół. Podręczniki wiążą go z wydłużonym odstępem QT, a lekiem wskazywanym w wytycznych resuscytacji jest siarczan magnezu. Rytm idiowentrykularny to komorowy rytm zastępczy: regularny, z szerokim QRS (0,12 s lub więcej), bez załamków P, o częstości 20–40/min (przyspieszony rytm idiowentrykularny ma 40–100/min). Jednokształtny VT ma identyczne szerokie zespoły przy częstości powyżej 100/min. VF jest chaotyczne, bez żadnego powtarzającego się zespołu.
Pięć kroków
1. Częstość: bardzo szybka, zespoły są oddalone o około 6 małych kratek (około 250 na minutę).
2. Rytm: szybki i z grubsza regularny, ale wysokość i kierunek zespołów zmieniają się w powtarzającym się wzorze wrzeciona.
3. Załamki P: nie da się ich zidentyfikować.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: szeroki i wielokształtny; zespoły skręcają się wokół linii podstawowej, przez kilka uderzeń skierowane w górę, a potem w dół.
Interpretacja
torsade de pointes
Odpowiedź
torsade de pointes
Torsade de pointes to wielokształtny VT związany z wydłużonym odstępem QT. To wyłącznie ćwiczenie rozpoznawania.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: OR = 0,39
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Szanse narażenia
przypadki: 14/266 = 0,05263
kontrole: 85/625 = 0,136
Iloraz szans
OR = (14·625)/(85·266) = 0,387 ≈ 0,39
Odpowiedź
OR = 0,39
OR poniżej 1: narażenie jest rzadsze wśród przypadków, co sugeruje działanie ochronne.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NNH = 5
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Ryzyko z lekiem
0,25·1,96 = 0,49
Zwiększenie ryzyka bezwzględnego
ARI = 0,49 − 0,25 = 0,24
Liczba pacjentów potrzebnych do wyrządzenia szkody