Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
W której strukturze plemniki dojrzewają i są magazynowane po opuszczeniu jądra?
AW gruczole krokowym
BW najądrzu
CW pęcherzyku nasiennym
DW kanalikach nasiennych
2.Anatomia człowiekaTrudny
U pacjenta z dużym tętniakiem łuku aorty pojawia się chrypka. Który nerw jest najprawdopodobniej uciśnięty?
APrawy nerw krtaniowy wsteczny
BLewy nerw krtaniowy wsteczny
CLewy nerw przeponowy
DGałąź zewnętrzna nerwu krtaniowego górnego
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Zgodnie z prawem Poiseuille'a, jeśli promień tętniczki zmniejszy się o połowę, jej opór dla przepływu:
AWzrośnie około 16-krotnie
BPodwoi się
CZmniejszy się o połowę
DWzrośnie 4-krotnie
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Jaki jest główny powód, dla którego komory nie kurczą się jednocześnie z przedsionkami?
AWłókna Purkinjego przewodzą wolno
BKomory mają jedynie dłuższy okres refrakcji
CPrzewodzenie jest opóźnione w węźle przedsionkowo-komorowym
DWęzeł zatokowy pobudza się dwa razy na jedno uderzenie
5.MikrobiologiaŚredni
Który test laboratoryjny odróżnia Staphylococcus aureus od większości innych gronkowców?
ABarwienie na prątki kwasooporne
BTest na katalazę
CBarwienie metodą Grama
DTest na koagulazę
6.MikrobiologiaTrudny
U starszej osoby pojawia się bolesna wysypka pęcherzykowa w postaci pasa po jednej stronie klatki piersiowej. Co wyjaśnia ten układ?
ABakterie szerzą się naczyniami chłonnymi klatki piersiowej
BNowe zakażenie ospą wietrzną szerzy się przez krew na jedną stronę
CReakcja alergiczna na ubranie obejmuje jeden dermatom
DWirus ospy wietrznej i półpaśca reaktywuje się z jednego zwoju czuciowego i wędruje wzdłuż jego nerwu
7.FarmakologiaŚredni
A patient is due the first dose of IV cefuroxime. Which question is most important before giving it?
A"Have you eaten anything in the last two hours?"
B"Have you ever had a reaction to penicillin or another antibiotic?"
C"Have you taken paracetamol today?"
D"Do you prefer the drip in your left arm or in your right arm?"
8.FarmakologiaTrudny
A patient on warfarin is taught about diet. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will use a soft toothbrush and an electric razor."
B"I will tell my dentist that I take warfarin."
C"I will keep the amount of green leafy vegetables I eat about the same each week."
D"I will stop eating all green vegetables from now on."
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 74 mmHg (9,9 kPa). Użyj reguły, że w ostrej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 24% tlenu pokazuje PaO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) oraz PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zmierz Odstęp QT na tym zapisie w odprowadzeniu II, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QT = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1stawka
2rytm
3załamki P
4Odstęp PR
5Czas trwania QRS
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Test ma czułość 63% i swoistość 74%. Oblicz dodatni iloraz wiarygodności LR+. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
Se = 63%Sp = 74%
LR+ =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Test przesiewowy ma czułość 93% i swoistość 89%. Stosuje się go w populacji, w której chorobowość wynosi 10%. Oblicz ujemną wartość predykcyjną NPV w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
Se = 93%Sp = 89%p = 10%
NPV = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · W najądrzu
Dlaczego to jest odpowiedź
Plemniki powstają w kanalikach nasiennych, a następnie dojrzewają i są magazynowane w najądrzu, zanim przejdą do nasieniowodu.
Odpowiedź
B · W najądrzu
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: B · Lewy nerw krtaniowy wsteczny
Dlaczego to jest odpowiedź
Lewy nerw krtaniowy wsteczny zawija pod łukiem aorty obok więzadła tętniczego. Unerwia większość mięśni krtani, więc jego ucisk powoduje chrypkę.
Odpowiedź
B · Lewy nerw krtaniowy wsteczny
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Wzrośnie około 16-krotnie
Dlaczego to jest odpowiedź
Opór jest proporcjonalny do 1/r⁴, więc zmniejszenie promienia o połowę zwiększa opór 2⁴ = 16 razy. Dlatego niewielkie zmiany średnicy tętniczek tak silnie regulują przepływ krwi.
Odpowiedź
A · Wzrośnie około 16-krotnie
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: C · Przewodzenie jest opóźnione w węźle przedsionkowo-komorowym
Dlaczego to jest odpowiedź
Węzeł AV przewodzi wolno (opóźnienie ok. 0,1 s), więc skurcz przedsionków kończy wypełnianie komór, zanim zacznie się ich depolaryzacja.
Odpowiedź
C · Przewodzenie jest opóźnione w węźle przedsionkowo-komorowym
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Test na koagulazę
Dlaczego to jest odpowiedź
S. aureus wytwarza koagulazę, która przekształca fibrynogen w fibrynę. Wszystkie gronkowce są Gram-dodatnie i katalazododatnie, więc te testy ich nie rozróżniają.
Odpowiedź
D · Test na koagulazę
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: D · Wirus ospy wietrznej i półpaśca reaktywuje się z jednego zwoju czuciowego i wędruje wzdłuż jego nerwu
Dlaczego to jest odpowiedź
Po ospie wietrznej VZV pozostaje w stanie latencji w zwoju rdzeniowym lub zwoju nerwu czaszkowego. Gdy odporność słabnie, może się reaktywować i wędrując wzdłuż nerwu, wywołać półpasiec w jego dermatomie.
Odpowiedź
D · Wirus ospy wietrznej i półpaśca reaktywuje się z jednego zwoju czuciowego i wędruje wzdłuż jego nerwu
7.Farmakologia
Odpowiedź: B · "Have you ever had a reaction to penicillin or another antibiotic?"
Dlaczego to jest odpowiedź
Allergy history must be checked before any first antibiotic dose. Cephalosporins share the beta-lactam ring with penicillins, so a history of severe penicillin allergy is important.
Odpowiedź
B · "Have you ever had a reaction to penicillin or another antibiotic?"
8.Farmakologia
Odpowiedź: D · "I will stop eating all green vegetables from now on."
Dlaczego to jest odpowiedź
Patients on warfarin should keep their vitamin K intake consistent rather than avoid it. Sudden changes in green vegetable intake can make the INR unstable.
Odpowiedź
D · "I will stop eating all green vegetables from now on."
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 27,4 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|74 − 40| = 34 mmHg → 3,4 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,4 = 27,4 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 27,4 mmol/L
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 41,37 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
12 małych kratek od początku zespołu QRS do końca załamka T
Zamień
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Odpowiedź
QT = 0,48 s
Przybliżona zasada: przy prawidłowej częstości QT powinien być krótszy niż połowa odstępu R–R (tu R–R = 0,88 s).
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm
Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.
Pięć kroków
1. Częstość: 7 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 70 na minutę.
2. Rytm: całkowicie nieregularny, R–R od 0,68 do 0,98 s bez żadnego wzorca.
3. Załamki P: brak; linia podstawowa pokazuje drobne nieregularne fale migotania.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Pierwszy nieprawidłowy krok
rytm → migotanie przedsionków
Odpowiedź
rytm
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: LR+ = 2,42
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Dodatni iloraz wiarygodności
LR+ = 0,63/(1 − 0,74) = 2,423 ≈ 2,42
Odpowiedź
LR+ = 2,42
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: NPV = 99,1 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.