Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
Narysuj tabelę 2 × 2 i oznacz a, b, c i d, zanim zaczniesz liczyć.
Czułość i swoistość odczytuj w kolumnach, a wartości predykcyjne wzdłuż wierszy.
Dla innej chorobowości wyobraź sobie 10 000 osób i wypełnij tabelę za pomocą Se, Sp i chorobowości.
Dla ilorazu wiarygodności przelicz prawdopodobieństwo na szanse, pomnóż i przelicz z powrotem.
W badaniu klinicznym najpierw znajdź EER i CER; następnie RR = EER/CER, ARR = CER − EER i NNT = 1/ARR zaokrąglone w górę.
2Zadania do ćwiczenia
1.Anatomia człowiekaŚredni
Gdzie u dorosłego zwykle kończy się rdzeń kręgowy?
AMniej więcej na wysokości kręgów L1–L2
BNa wysokości kości krzyżowej
CMniej więcej na wysokości T10
DNa kości ogonowej
2.Anatomia człowiekaTrudny
Guz przysadki rośnie ku górze i powoduje utratę obu zewnętrznych (skroniowych) połówek pola widzenia. Gdzie uciśnięta jest droga wzrokowa?
ANa skrzyżowaniu wzrokowym
BNa prawym nerwie wzrokowym
CW korze potylicznej
DNa lewym paśmie wzrokowym
3.Fizjologia człowiekaŚredni
Dlaczego mięśnia sercowego nie można wprowadzić w skurcz tężcowy jak mięśnia szkieletowego?
AJest sterowany wyłącznie przez hormony
BJego długi okres refrakcji trwa prawie tak długo jak skurcz
CNie jest poprzecznie prążkowany
DNie ma wapnia w siateczce sarkoplazmatycznej
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Dlaczego kwasica ketonowa rozwija się zwykle w nieleczonej cukrzycy typu 1, a rzadko w typie 2?
APacjenci z typem 1 mają więcej receptorów glukagonu
BPacjenci z typem 2 w ogóle nie mogą wytwarzać ciał ketonowych
CNawet niskie stężenie insuliny hamuje lipolizę i ketogenezę
DCiała ketonowe powstają tylko u dzieci
5.MikrobiologiaŚredni
Co dzieje się z DNA faga w cyklu lizogenicznym bakteriofaga?
AOpuszcza komórkę przez pilus
BZostaje zintegrowane z chromosomem bakterii jako profag
CZostaje zniszczone przez bakterię
DJest natychmiast wykorzystywane do wytworzenia nowych fagów, które rozrywają komórkę
6.MikrobiologiaTrudny
Która cecha odróżnia większość egzotoksyn od endotoksyny?
AEgzotoksyny są lipopolisacharydami błony zewnętrznej bakterii Gram-ujemnych
BEgzotoksyny są białkami i można z nich wytworzyć szczepionki anatoksynowe
CEgzotoksyny są termostabilnymi lipidami
DEgzotoksyny uwalniają się tylko po śmierci bakterii
7.FarmakologiaŚredni
A patient receiving chemotherapy has a very low neutrophil count and is going home. Which teaching is most important?
AReport a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
BEat plenty of raw shellfish to boost protein
CTake paracetamol regularly so that fevers do not show
DExercise in crowded gyms to build strength
8.FarmakologiaTrudny
Kobieta stosująca złożoną doustną antykoncepcję hormonalną zaczyna przyjmować karbamazepinę z powodu padaczki. Co jest głównym problemem?
ACiężka hipoglikemia wywołana tym połączeniem
BZatrucie karbamazepiną, bo tabletka silnie hamuje jej metabolizm
CNieskuteczność antykoncepcji, bo hormony są szybciej metabolizowane
DBrak problemu, bo leki nie wchodzą w interakcje
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 147 mmol/L, glukoza 30,6 mmol/L i mocznik 16,1 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,13, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.
pH 7,13PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1prawidłowe wyrównanie
2dodatkowa kwasica oddechowa
3dodatkowa zasadowica oddechowa
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz Odstęp QT na tym zapisie w odprowadzeniu II, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QT = s
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten pacjent ma stymulator serca. Zinterpretuj zapis w odprowadzeniu II. Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1rytm węzłowy
2rytm stymulowany dwujamowo (AV)
3blok AV III stopnia (całkowity)
4rytm zatokowy z szerokim zespołem QRS
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W randomizowanym badaniu klinicznym 230 pacjentów otrzymało nowe leczenie, a 990 leczenie kontrolne. Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie miało: wynik (niepożądane zdarzenie, np. udar). Oblicz ryzyko względne RR zdarzenia przy leczeniu. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
leczenie: 15/230kontrola: 109/990
RR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Test przesiewowy ma czułość 76% i swoistość 99%. Stosuje się go w populacji, w której chorobowość wynosi 10%. Oblicz dodatnią wartość predykcyjną PPV w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
Se = 76%Sp = 99%p = 10%
PPV = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Mniej więcej na wysokości kręgów L1–L2
Dlaczego to jest odpowiedź
U dorosłych rdzeń kończy się stożkiem rdzeniowym w okolicy L1–L2. Niżej leży ogon koński, dlatego nakłucie wykonuje się na poziomie L3–L4 lub L4–L5.
Odpowiedź
A · Mniej więcej na wysokości kręgów L1–L2
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Na skrzyżowaniu wzrokowym
Dlaczego to jest odpowiedź
Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe wynika z ucisku krzyżujących się włókien nosowych na skrzyżowaniu wzrokowym, które leży tuż nad przysadką.
Odpowiedź
A · Na skrzyżowaniu wzrokowym
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: B · Jego długi okres refrakcji trwa prawie tak długo jak skurcz
Dlaczego to jest odpowiedź
Faza plateau potencjału czynnościowego serca daje długi okres refrakcji, więc mięsień rozkurcza się, zanim może zostać ponownie pobudzony. Pozwala to sercu się ponownie napełnić.
Odpowiedź
B · Jego długi okres refrakcji trwa prawie tak długo jak skurcz
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: C · Nawet niskie stężenie insuliny hamuje lipolizę i ketogenezę
Dlaczego to jest odpowiedź
Insulina silnie hamuje lipolizę i wytwarzanie ciał ketonowych w wątrobie. W typie 1 insuliny prawie nie ma, więc kwasy tłuszczowe zalewają wątrobę i gromadzą się ciała ketonowe.
Odpowiedź
C · Nawet niskie stężenie insuliny hamuje lipolizę i ketogenezę
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Zostaje zintegrowane z chromosomem bakterii jako profag
Dlaczego to jest odpowiedź
W lizogenii genom faga integruje się z chromosomem gospodarza i jest kopiowany razem z nim. Później może przejść w cykl lityczny, wytwarzając nowe fagi i powodując lizę komórki.
Odpowiedź
B · Zostaje zintegrowane z chromosomem bakterii jako profag
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: B · Egzotoksyny są białkami i można z nich wytworzyć szczepionki anatoksynowe
Dlaczego to jest odpowiedź
Egzotoksyny to wydzielane białka o swoistym działaniu, często bardzo silne; wiele z nich można inaktywować do anatoksyn. Endotoksyna to lipopolisacharyd, bardziej termostabilny i nie da się z niego wytworzyć anatoksyny.
Odpowiedź
B · Egzotoksyny są białkami i można z nich wytworzyć szczepionki anatoksynowe
7.Farmakologia
Odpowiedź: A · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
Dlaczego to jest odpowiedź
Neutropenic patients may have few signs of infection other than fever, and sepsis can develop quickly. A fever needs urgent assessment; good hand hygiene and avoiding sick contacts are also taught.
Odpowiedź
A · Report a temperature of 38 °C (100,4 °F) or higher straight away
8.Farmakologia
Odpowiedź: C · Nieskuteczność antykoncepcji, bo hormony są szybciej metabolizowane
Dlaczego to jest odpowiedź
Karbamazepina indukuje CYP3A4, przyspieszając rozkład estrogenu i progestagenu. Stężenia hormonów antykoncepcyjnych spadają i może dojść do ciąży, dlatego zaleca się inną metodę.
Odpowiedź
C · Nieskuteczność antykoncepcji, bo hormony są szybciej metabolizowane
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Osm = 341 mOsm/kg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Obliczona osmolalność
Osm = 2·147 + 30,6 + 16,1 = 340,7 ≈ 341 mOsm/kg
Odpowiedź
Osm = 341 mOsm/kg
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: dodatkowa kwasica oddechowa
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Porównaj
zmierzone: 37 mmHg → dodatkowa kwasica oddechowa
Odpowiedź
dodatkowa kwasica oddechowa
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QT = 0,38 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
9,5 małych kratek od początku zespołu QRS do końca załamka T
Zamień
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Odpowiedź
QT = 0,38 s
Przybliżona zasada: przy prawidłowej częstości QT powinien być krótszy niż połowa odstępu R–R (tu R–R = 0,92 s).
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Rytmy stymulowane: impuls stymulatora widać jako wąski pionowy szpilkowy artefakt. Po impulsie komorowym QRS jest szeroki (0,12 s lub więcej), bo pobudzenie rozchodzi się od elektrody przez mięsień, a nie przez układ przewodzący; przy stymulacji prawej komory jest często głównie ujemny w odprowadzeniu II. Impuls przed każdym załamkiem P oznacza stymulację przedsionka, a stymulator dwujamowy (AV) pokazuje impuls przedsionkowy i załamek P, a następnie, po zaprogramowanym opóźnieniu AV, impuls komorowy i szeroki QRS. Przechwycenie oznacza, że po każdym impulsie następuje depolaryzacja. Brak przechwycenia to impuls bez następującego po nim załamka P lub QRS; brak wykrywania (impulsy ignorujące własne pobudzenia pacjenta) i brak stymulacji (brak impulsu, gdy powinien być) to inne klasyczne awarie.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 24 małych kratek, 1500 ÷ 24 ≈ 63 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,96 s.
3. Załamki P: każdy załamek P następuje po własnym impulsie stymulatora (stymulacja przedsionka).
4. Odstęp AV: drugi impuls pojawia się 0,18 s po pierwszym (zaprogramowane opóźnienie AV).
5. QRS: 0,14 s, szeroki, tuż po drugim impulsie (stymulacja komory).
Interpretacja
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Odpowiedź
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Stymulowany QRS jest z natury szeroki; nie nazywaj go blokiem odnogi pęczka Hisa ani rytmem komorowym.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: RR = 0,59
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Częstość zdarzeń
EER = 15/230 = 0,06522
CER = 109/990 = 0,1101
Ryzyko względne
RR = 0,06522/0,1101 = 0,5923 ≈ 0,59
Odpowiedź
RR = 0,59
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: PPV = 89,4 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.
Wyniki prawdziwie i fałszywie dodatnie (na osobę)
Se·p = 0,76·0,1 = 0,076
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,01·0,9 = 0,009
Dodatnia wartość predykcyjna
PPV = 0,076/(0,076 + 0,009) = 0,8941 ≈ 89,4%
Odpowiedź
PPV = 89,4%
Im niższa chorobowość, tym niższe PPV tego samego testu.