Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Czułość i swoistość
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Wartości predykcyjne
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Trafność
(a + d)/n
Ilorazy wiarygodności
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV przy chorobowości p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Szanse
szanse = p/(1 − p); p = szanse/(1 + szanse); szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR
CHemoglobina może wiązać tylko jedną cząsteczkę tlenu
DZwiązanie jednej cząsteczki tlenu ułatwia wiązanie następnej
4.Fizjologia człowiekaTrudny
Jaki jest główny powód, dla którego komory nie kurczą się jednocześnie z przedsionkami?
APrzewodzenie jest opóźnione w węźle przedsionkowo-komorowym
BKomory mają jedynie dłuższy okres refrakcji
CWłókna Purkinjego przewodzą wolno
DWęzeł zatokowy pobudza się dwa razy na jedno uderzenie
5.MikrobiologiaŚredni
Toxoplasma gondii stanowi zagrożenie w ciąży. Które zalecenie zmniejsza narażenie?
AUnikaj sprzątania kociej kuwety i niedogotowanego mięsa
BUnikaj wszystkich owoców i warzyw
CUnikaj kontaktu z psami
DUnikaj basenów i wszystkich innych publicznych kąpielisk
6.MikrobiologiaTrudny
Podróżny wraca z Afryki Subsaharyjskiej z gorączką. Podejrzewa się malarię. Który gatunek najczęściej wywołuje ciężką i mózgową postać malarii?
APlasmodium malariae
BPlasmodium ovale
CPlasmodium falciparum
DPlasmodium vivax
7.FarmakologiaŚredni
Dlaczego nie należy przyjmować doksycykliny jednocześnie z mlekiem lub lekami zobojętniającymi?
ATo połączenie powoduje ciężkie zaparcie
BLeki zobojętniające przekształcają ją w toksyczny związek
CWapń i inne jony metali wiążą ją i zmniejszają wchłanianie
DMleko przyspiesza jej rozkład w wątrobie przez indukcję enzymów
8.FarmakologiaTrudny
Why is vancomycin given by mouth, not intravenously, for Clostridioides difficile infection?
AOral vancomycin is absorbed into the blood better than IV vancomycin
BIntravenous vancomycin causes C. difficile infection
COral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
DThe oral form is cheaper but has the same effect as IV
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa). Użyj reguły, że w przewlekłej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 3,5 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje trzepotanie przedsionków o stałym stosunku przewodzenia. Znajdź częstość komór w uderzeniach na minutę.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
częstość komór = bpm
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje zaburzenie przewodzenia między przedsionkami a komorami. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
2rytm węzłowy
3blok AV III stopnia (całkowity)
4blok AV II stopnia typu II
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodachŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Badanie kliniczno-kontrolne porównuje 400 pacjentów z chorobą (przypadki) i 610 osób bez niej (kontrole). Tabela pokazuje, ilu w każdej grupie było narażonych na czynnik ryzyka. Oblicz iloraz szans OR dla narażenia. Zaokrąglij do dwóch miejsc po przecinku.
a = 258b = 256c = 142d = 354
OR =
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodachTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent ma przedtestowe prawdopodobieństwo choroby 30%. Test o czułości 97% i swoistości 69% daje wynik: dodatnia. Oblicz potestowe prawdopodobieństwo choroby p′ w procentach. Zaokrąglij do jednego miejsca po przecinku.
przedtestowe 30%Se = 97%Sp = 69%dodatnia
p′ = %
3Roztwory
1.Anatomia człowieka
Odpowiedź: A · Nerw odwodzący (VI)
Dlaczego to jest odpowiedź
Nerw odwodzący (VI) unerwia mięsień prosty boczny. Jego uszkodzenie uniemożliwia ruch oka na zewnątrz i powoduje poziome podwójne widzenie.
Odpowiedź
A · Nerw odwodzący (VI)
2.Anatomia człowieka
Odpowiedź: C · W miejscu połączenia lewej żyły podobojczykowej i lewej żyły szyjnej wewnętrznej
Dlaczego to jest odpowiedź
Przewód piersiowy odprowadza chłonkę z obu kończyn dolnych, jamy brzusznej i lewej połowy górnej części ciała do lewego kąta żylnego. Przewód chłonny prawy odprowadza resztę do prawego kąta żylnego.
Odpowiedź
C · W miejscu połączenia lewej żyły podobojczykowej i lewej żyły szyjnej wewnętrznej
3.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: D · Związanie jednej cząsteczki tlenu ułatwia wiązanie następnej
Dlaczego to jest odpowiedź
Hemoglobina wykazuje wiązanie kooperatywne: każda związana cząsteczka O₂ zwiększa powinowactwo pozostałych miejsc, co daje krzywą sigmoidalną.
Odpowiedź
D · Związanie jednej cząsteczki tlenu ułatwia wiązanie następnej
4.Fizjologia człowieka
Odpowiedź: A · Przewodzenie jest opóźnione w węźle przedsionkowo-komorowym
Dlaczego to jest odpowiedź
Węzeł AV przewodzi wolno (opóźnienie ok. 0,1 s), więc skurcz przedsionków kończy wypełnianie komór, zanim zacznie się ich depolaryzacja.
Odpowiedź
A · Przewodzenie jest opóźnione w węźle przedsionkowo-komorowym
5.Mikrobiologia
Odpowiedź: A · Unikaj sprzątania kociej kuwety i niedogotowanego mięsa
Dlaczego to jest odpowiedź
Oocysty Toxoplasma są wydalane z kocim kałem, a cysty występują w niedogotowanym mięsie. Zakażenie w ciąży może uszkodzić mózg i oczy płodu.
Odpowiedź
A · Unikaj sprzątania kociej kuwety i niedogotowanego mięsa
6.Mikrobiologia
Odpowiedź: C · Plasmodium falciparum
Dlaczego to jest odpowiedź
P. falciparum powoduje bardzo wysoką parazytemię i sprawia, że zakażone krwinki czerwone przylegają w drobnych naczyniach, także w mózgu. Jest częsty w Afryce Subsaharyjskiej i stanowi stan nagły.
Odpowiedź
C · Plasmodium falciparum
7.Farmakologia
Odpowiedź: C · Wapń i inne jony metali wiążą ją i zmniejszają wchłanianie
Dlaczego to jest odpowiedź
Tetracykliny tworzą w przewodzie pokarmowym kompleksy z wapniem, magnezem, glinem i żelazem, co zmniejsza ich wchłanianie. Dawki rozdziela się w czasie od tych produktów.
Odpowiedź
C · Wapń i inne jony metali wiążą ją i zmniejszają wchłanianie
8.Farmakologia
Odpowiedź: C · Oral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
Dlaczego to jest odpowiedź
Oral vancomycin stays in the gut and acts directly on C. difficile in the colon. IV vancomycin is not excreted into the gut in useful amounts, so it does not treat this infection.
Odpowiedź
C · Oral vancomycin is not absorbed, so it reaches high levels in the colon
9.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 33,1 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|66 − 40| = 26 mmHg → 2,6 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,6 = 33,1 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 33,1 mmol/L
10.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: AGc = 15,25 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 138 − (105 + 20) = 13
Korekta na albuminy
13 + 0,25·(40 − 31) = 15,25 mmol/L
Odpowiedź
AGc = 15,25 mmol/L
Powyżej około 12 po korekcie: duża luka anionowa.
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: częstość komór = 83 bpm
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Fale trzepotania
F–F = 6 małych kratek = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 na minutę
Zespoły QRS
R–R = 18 małych kratek = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83 na minutę
stosunek przewodzenia = 250 ÷ 83 = 3:1
Odpowiedź
częstość komór = 83 bpm
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV III stopnia (całkowity)
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 33 małych kratek, 1500 ÷ 33 ≈ 45 na minutę.
2. Rytm: R–R regularny (1,32 s) i P–P regularny (0,76 s), ale oba są od siebie niezależne.
3. Załamki P: dodatnie i regularne z częstością 79 na minutę, ale niezwiązane z zespołami QRS; niektóre są ukryte w zespole QRS lub w załamku T.
4. Odstęp PR: zmienia się z pobudzenia na pobudzenie; nie ma stałej zależności.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
blok AV III stopnia (całkowity)
Odpowiedź
blok AV III stopnia (całkowity)
Bloki typu II i III stopnia mogą nagle się pogłębić, dlatego podręczniki uznają je za poważniejsze niż typ I.
13.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: OR = 2,51
Ilorazy wiarygodności i miary ryzyka: LR+ = czułość/(1 − swoistość), LR− = (1 − czułość)/swoistość. W badaniu klinicznym EER i CER to częstości zdarzeń z leczeniem i bez leczenia: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER i NNT = 1/ARR, zaokrąglone w górę. W badaniu kliniczno-kontrolnym można użyć wyłącznie ilorazu szans OR = ad/(bc). Współczynnik zapadalności = nowe przypadki/osobo-czas.
Szanse narażenia
przypadki: 258/142 = 1,817
kontrole: 256/354 = 0,7232
Iloraz szans
OR = (258·354)/(256·142) = 2,512 ≈ 2,51
Odpowiedź
OR = 2,51
OR powyżej 1: narażenie jest częstsze wśród przypadków.
14.Statystyka w praktyce opartej na dowodach
Odpowiedź: p′ = 57,3 %
Wartości predykcyjne zależą od chorobowości: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) i NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Z ilorazami wiarygodności: szanse przedtestowe = p/(1 − p), szanse potestowe = szanse przedtestowe × LR, prawdopodobieństwo = szanse/(1 + szanse). Dla populacji N prawdziwie dodatnie = N·p·Se, a fałszywie dodatnie = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), zaokrąglone w górę.