W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Która skala ciężkości zapalenia płuc uwzględnia splątanie, mocznik, częstość oddechów, ciśnienie krwi i wiek?
ANEWS2
BCHA₂DS₂-VASc
CSkala Wellsa
DCURB-65
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient with stable severe COPD has a blood gas showing pH 7,37, a raised PaCO₂ and a raised bicarbonate. How should this be interpreted?
DChronic respiratory acidosis with metabolic compensation
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Before checking a capillary glucose, why should the patient wash their hands with soap and water?
AWashing lowers the glucose in the blood
BWashing prevents all infection from the lancet
CSoap makes the blood flow faster from the finger
DSugar on the skin can give a falsely high reading
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
The day after a lumbar puncture, a patient has a headache that is severe when standing and almost gone when lying flat. Temperature and neck movement are normal. What is the most likely cause?
APost-dural puncture headache
BBacterial meningitis from the procedure
CA migraine triggered by stress
DA subarachnoid haemorrhage
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Why is thiamine given to patients with alcohol dependence admitted to hospital?
ATo reduce the craving for alcohol
BTo prevent Wernicke's encephalopathy
CTo prevent bleeding from varices
DTo treat the cirrhosis directly
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
A nurse teaches a patient with GORD. Which statement shows a need for further teaching?
A"I'll stop smoking because it makes reflux worse."
B"I'll keep a diary of foods that trigger my symptoms."
C"I'll try to lose some weight over the next months."
D"Peppermint tea after dinner will settle my reflux."
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
In UK guidance, neutropenic sepsis is commonly defined by a temperature above 38 °C or signs of sepsis with a neutrophil count at or below:
A15 × 109/L
B0,5 × 109/L
C5 × 109/L
D150 × 109/L
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Pacjent z cewnikiem żyły centralnej nagle staje się duszny i hipotensyjny podczas odłączania linii w pozycji siedzącej. Jakie powikłanie jest najbardziej prawdopodobne?
AZapalenie płuc
BHipoglikemia
CZapalenie żyły
DZator powietrzny
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A patient on warfarin for atrial fibrillation has a target INR of 2,0–3,0. How does the usual target for a patient with a mechanical mitral valve compare?
AThe same, 2,0–3,0
BLower, about 1,0–1,5
CHigher, about 2,5–3,5
DMuch higher, about 5,0–6,0
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient with blood pressure that is hard to control has a potassium of 2,9 mEq/L, a sodium of 144 mEq/L and a raised serum bicarbonate, without taking a diuretic. Which condition is most likely?
APrimary adrenal insufficiency
BSyndrome of inappropriate ADH
CCentral diabetes insipidus
DPrimary hyperaldosteronism
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 147 mmol/L, glukoza 4,4 mmol/L i mocznik 18,7 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje zasadowicę metaboliczną z HCO₃⁻ 31 mmol/L. Użyj oczekiwanego PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje rytm zatokowy z jedną pauzą. Zmierz pauza, czyli odstęp R–R przez pauzę, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
pauza = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1stawka
2rytm
3załamki P
4Odstęp PR
5Czas trwania QRS
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
One day after surgery, a patient walked safely with the RN this morning. The RN now asks a nursing assistant to walk her again. Which instruction is most important?
A“Make sure she wears her own slippers if she has them.”
B“Stop and call me at once if she feels dizzy or short of breath.”
C“Try to finish the walk before the lunch trays arrive.”
D“Walk her to the end of the corridor and back twice before lunch.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
A provider asks a nurse to perform a procedure that is outside the nurse’s scope of practice. What should the nurse do?
ADo it, because the provider gave the instruction
BAsk a nursing assistant to do it instead
CDo it just this once and promise the provider not to do it again
DDecline, explain why and suggest who can safely do it
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · CURB-65
Dlaczego to jest odpowiedź
CURB-65 przyznaje po jednym punkcie za: splątanie (Confusion), mocznik (Urea) >7 mmol/L, częstość oddechów (Respiratory rate) ≥30/min, niskie ciśnienie krwi (Blood pressure; skurczowe <90 lub rozkurczowe ≤60 mmHg) oraz wiek ≥65 lat. Wyższe wyniki oznaczają wyższą śmiertelność i potrzebę leczenia szpitalnego lub intensywnej opieki.
Odpowiedź
D · CURB-65
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation
Dlaczego to jest odpowiedź
In chronic CO₂ retention, the kidneys retain bicarbonate over days, bringing the pH back towards normal. A normal pH with high PaCO₂ and high bicarbonate is compensated chronic respiratory acidosis. These patients usually have target saturations of 88–92%.
Odpowiedź
D · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: D · Sugar on the skin can give a falsely high reading
Dlaczego to jest odpowiedź
Traces of sugar on the fingers can falsely raise the reading. Hands are washed and dried before testing. The side of the fingertip is used, and lancets are single use.
Odpowiedź
D · Sugar on the skin can give a falsely high reading
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: A · Post-dural puncture headache
Dlaczego to jest odpowiedź
A positional headache after a lumbar puncture, without fever or neck stiffness, fits a CSF leak. It is managed with rest, fluids, analgesia and caffeine, and an epidural blood patch if it persists. Fever or neck stiffness would suggest infection instead.
Odpowiedź
A · Post-dural puncture headache
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: B · To prevent Wernicke's encephalopathy
Dlaczego to jest odpowiedź
Thiamine deficiency is common in alcohol dependence and can cause Wernicke's encephalopathy (confusion, ataxia, eye signs). Thiamine is given early, ideally before or with glucose, as glucose can worsen deficiency.
Odpowiedź
B · To prevent Wernicke's encephalopathy
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: D · "Peppermint tea after dinner will settle my reflux."
Dlaczego to jest odpowiedź
Peppermint can relax the lower oesophageal sphincter and may worsen reflux. Weight loss, stopping smoking and avoiding personal triggers are standard lifestyle measures.
Odpowiedź
D · "Peppermint tea after dinner will settle my reflux."
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · 0,5 × 109/L
Dlaczego to jest odpowiedź
Neutropenic sepsis is defined by a neutrophil count of 0,5 × 109/L or lower with fever or other signs of sepsis. It needs empirical antibiotics within one hour.
Odpowiedź
B · 0,5 × 109/L
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: D · Zator powietrzny
Dlaczego to jest odpowiedź
Zator powietrzny może wystąpić, gdy linia centralna jest otwarta na powietrze. Zaciśnij linię, w miarę możliwości ułóż pacjenta na lewym boku z głową niżej, podaj tlen w dużym przepływie i wezwij pomoc.
Odpowiedź
D · Zator powietrzny
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: C · Higher, about 2,5–3,5
Dlaczego to jest odpowiedź
Mechanical heart valves, especially in the mitral position, have a high risk of thrombosis, so the INR target is usually higher, about 2,5–3,5. An INR of 5 or more carries a high bleeding risk.
Odpowiedź
C · Higher, about 2,5–3,5
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Primary hyperaldosteronism
Dlaczego to jest odpowiedź
Excess aldosterone causes sodium and water retention (hypertension), potassium loss (hypokalemia) and hydrogen ion loss (metabolic alkalosis). Adrenal insufficiency causes the opposite pattern, with low sodium and high potassium.
Odpowiedź
D · Primary hyperaldosteronism
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Osm = 317 mOsm/kg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Obliczona osmolalność
Osm = 2·147 + 4,4 + 18,7 = 317,1 ≈ 317 mOsm/kg
Odpowiedź
Osm = 317 mOsm/kg
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 42,7 mmHg
Wzrost ma granicę: samo wyrównanie rzadko podnosi PaCO₂ powyżej około 55 mmHg.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: pauza = 1,8 s
Tachykardie z wąskimi zespołami i pauzy: częstoskurcz nadkomorowy (SVT) to regularny częstoskurcz o częstości około 150–250/min z wąskimi zespołami QRS; załamki P zwykle nie są widoczne, bo są ukryte w zespole QRS lub załamku T. Tachykardia zatokowa u dorosłego w spoczynku zwykle nie przekracza około 150/min i ma widoczny załamek P przed każdym QRS; trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 2:1 często ma częstość około 150/min i pokazuje załamki piłokształtne. W zatrzymaniu zatokowym węzeł zatokowy na chwilę przestaje wyładowywać: pojawia się pauza bez załamka P i bez QRS, której długość nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P (pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazuje raczej na blok zatokowo-przedsionkowy).
Pomiar
45 małych kratek od R do R przez pauzę
Zamień
pauza = 45 × 0,04 s = 1,8 s
Porównaj z P–P
1,80 ÷ 0,80 ≈ 2,3 cykli P–P, nie liczba całkowita
Odpowiedź
pauza = 1,8 s
W pauzie nie ma załamka P, a pauza nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P: zatrzymanie zatokowe. Pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazywałaby na blok zatokowo-przedsionkowy.
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm
Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.
Pięć kroków
1. Częstość: 7 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 70 na minutę.
2. Rytm: całkowicie nieregularny, R–R od 0,62 do 0,96 s bez żadnego wzorca.
3. Załamki P: brak; linia podstawowa pokazuje drobne nieregularne fale migotania.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Pierwszy nieprawidłowy krok
rytm → migotanie przedsionków
Odpowiedź
rytm
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · “Stop and call me at once if she feels dizzy or short of breath.”
Dlaczego to jest odpowiedź
Clear delegation includes what to watch for and when to report. Dizziness or breathlessness may mean low blood pressure, bleeding or a pulmonary embolism, so the nurse must know at once.
Odpowiedź
B · “Stop and call me at once if she feels dizzy or short of breath.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Decline, explain why and suggest who can safely do it
Dlaczego to jest odpowiedź
Nurses must work within their legal scope of practice, even when asked by a provider. The nurse declines, explains the reason and helps find a suitable professional.
Odpowiedź
D · Decline, explain why and suggest who can safely do it