W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
The telemetry monitor suddenly shows a chaotic waveform resembling ventricular fibrillation, but the patient is talking and brushing their teeth. What should the nurse do first?
ACheck the patient and the electrodes, as this is likely artefact
BDeliver an immediate defibrillation shock before checking anything
CStart chest compressions straight away and call the arrest team
DGive IV amiodarone as a bolus
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient receiving noradrenaline (norepinephrine) through a peripheral cannula has pale, cold skin around the site. What should the nurse do?
AStop it at that site, inform the team and follow the extravasation policy
BContinue the infusion, as this is expected
CIncrease the rate so the drug enters the vein faster and leaks less
DMassage the area firmly to spread the drug out into the surrounding tissue
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Jaki wzorzec elektrolitowy jest typowy dla choroby Addisona?
ANiskie stężenie sodu i wysokie stężenie potasu
BWysokie stężenie wapnia i niskie stężenie fosforanów
CWysokie stężenie sodu i niskie stężenie potasu
DNiskie stężenie potasu i niska glikemia
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
After removal of a cortisol-producing adrenal adenoma, why may the patient need hydrocortisone for months?
AThe operation always removes both adrenal glands
BThe other adrenal gland has been suppressed
CThe tumour will grow back quickly without it
DHydrocortisone helps the wound to heal
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Jak duży powinien być otwór wycięty w worku stomijnym?
ANieco mniejszy niż stomia, dla szczelnego dopasowania
BDowolny rozmiar, o ile stomia jest zakryta
COkoło 2–3 mm większy niż stomia dookoła
DOkoło 2 cm większy niż stomia dookoła
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
A nurse teaches a patient with chronic pancreatitis. Which statement shows a need for further teaching?
A"I should not drink any alcohol."
B"I'll take my enzyme capsules at bedtime."
C"Oily, floating stools may mean my dose needs changing."
D"I'll report increased thirst or passing urine more often."
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
A patient who injects drugs has a fever, a new heart murmur and small dark lines under the nails. What is the likely diagnosis?
AMyocardial infarction
BPericarditis
CRheumatic fever
DInfective endocarditis
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A patient took a large paracetamol (acetaminophen) overdose six hours ago and says they feel well. Why is treatment still urgent?
AParacetamol damage only shows up in the kidneys, many weeks later
BLiver damage develops later, and the antidote works best when given early
DPatients who feel well after six hours never need any treatment at all
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A patient has taken a proton pump inhibitor (such as omeprazole) for many years and now has muscle cramps and tremor. Which electrolyte is most likely to be low?
ASodium
BMagnesium
CPhosphate
DChloride
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
Pacjent trafia 30 minut po wymiotowaniu dużą ilością krwi. Tętno wynosi 125/min, ale pierwsza hemoglobina to 13,0 g/dL (130 g/L). Dlaczego hemoglobina jest myląca?
ABadanie nigdy nie jest dokładne w sytuacjach nagłych
BTraci się pełną krew, więc stężenie spada dopiero po kilku godzinach
CHemoglobina rośnie podczas krwawienia, co ukrywa utratę
DWartość dowodzi, że nie ma istotnego krwawienia
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,50, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa) oraz HCO₃⁻ 36 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,50PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 138, Cl⁻ 105, HCO₃⁻ 19 mmol/L i albumina 29 g/L. Znajdź lukę anionową skorygowaną o albuminy AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1arytmia zatokowa
2bigeminia komorowa
3prawidłowy rytm zatokowy
4rytm zatokowy z pobudzeniami przedwczesnymi komorowymi (PVC)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1stawka
2rytm
3załamki P
4Odstęp PR
5Czas trwania QRS
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
During labor, the nurse sees the umbilical cord in the vagina after the membranes rupture. What is the first action?
ARelieve pressure on the cord by lifting the presenting part with a gloved hand
BPush the cord back into the uterus
CAsk the patient to walk around the room to bring the baby lower and speed up labor
DWait for the next contraction before acting
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
Które dziecko pielęgniarka powinna zobaczyć w pierwszej kolejności?
ANastolatka z astmą, u którego szczytowy przepływ wydechowy wynosi 90% jego najlepszego wyniku
BNiemowlę z RSV z rozszerzaniem skrzydełek nosa, wciąganiem klatki piersiowej i SpO₂ 89%
CMałe dziecko z temperaturą 38,4 °C, które bawi się zabawkami
DDziecko w wieku szkolnym z opatrunkiem gipsowym na nodze, które prosi o napój
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · Check the patient and the electrodes, as this is likely artefact
Dlaczego to jest odpowiedź
Movement, loose electrodes and muscle activity can create artefact that looks like VF. A conscious, talking patient cannot be in VF. The nurse assesses the patient and checks the leads and electrodes, then reattaches them if needed.
Odpowiedź
A · Check the patient and the electrodes, as this is likely artefact
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · Stop it at that site, inform the team and follow the extravasation policy
Dlaczego to jest odpowiedź
Extravasated noradrenaline causes intense local vasoconstriction and tissue necrosis. The infusion is stopped at that site (with a plan to continue elsewhere, since the patient depends on it), the team is informed and the local extravasation protocol is followed. Vasopressors are given through a central line where possible.
Odpowiedź
A · Stop it at that site, inform the team and follow the extravasation policy
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: A · Niskie stężenie sodu i wysokie stężenie potasu
Dlaczego to jest odpowiedź
Niedobór aldosteronu powoduje utratę sodu i zatrzymanie potasu, co daje hiponatremię i hiperkaliemię. Niedobór kortyzolu dodaje hipoglikemię i niedociśnienie.
Odpowiedź
A · Niskie stężenie sodu i wysokie stężenie potasu
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: B · The other adrenal gland has been suppressed
Dlaczego to jest odpowiedź
Excess cortisol from the adenoma suppressed ACTH, so the remaining adrenal gland is shrunken and underactive. Steroid replacement is needed until it recovers, which can take months. Stopping too early risks adrenal crisis.
Odpowiedź
B · The other adrenal gland has been suppressed
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · Około 2–3 mm większy niż stomia dookoła
Dlaczego to jest odpowiedź
Otwór wycina się tak, aby ciasno przylegał do stomii, z niewielkim zapasem około 2–3 mm (około 1/8 cala). Zbyt duży odsłania skórę na działanie wydzieliny; zbyt mały może wcinać się w stomię. Stomie kurczą się w pierwszych tygodniach, dlatego pomiar powtarza się.
Odpowiedź
C · Około 2–3 mm większy niż stomia dookoła
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: B · "I'll take my enzyme capsules at bedtime."
Dlaczego to jest odpowiedź
Pancreatic enzymes must be taken with meals and snacks to digest them. Alcohol must be avoided, steatorrhoea suggests under-replacement, and thirst or polyuria can signal diabetes from loss of islet cells.
Odpowiedź
B · "I'll take my enzyme capsules at bedtime."
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: D · Infective endocarditis
Dlaczego to jest odpowiedź
Infective endocarditis causes fever and a new or changing murmur, sometimes with splinter haemorrhages. Several sets of blood cultures are taken before long-course IV antibiotics.
Odpowiedź
D · Infective endocarditis
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · Liver damage develops later, and the antidote works best when given early
Dlaczego to jest odpowiedź
Paracetamol overdose may cause few early symptoms, but liver failure can develop over days. Acetylcysteine is most effective when started early, guided by timed paracetamol levels.
Odpowiedź
B · Liver damage develops later, and the antidote works best when given early
Odpowiedź: B · Traci się pełną krew, więc stężenie spada dopiero po kilku godzinach
Dlaczego to jest odpowiedź
Na początku krwotoku krwinki czerwone i osocze są tracone razem, więc stężenie początkowo pozostaje prawidłowe. Tętno i ciśnienie tętnicze lepiej wskazują utratę krwi w pierwszych godzinach.
Odpowiedź
B · Traci się pełną krew, więc stężenie spada dopiero po kilku godzinach
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: częściowo wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,50: zasadowica krwi (powyżej 7,45)
PaCO₂ 48 mmHg: wysoki (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
częściowo wyrównane
Odpowiedź
częściowo wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: AGc = 16,75 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 138 − (105 + 19) = 14
Korekta na albuminy
14 + 0,25·(40 − 29) = 16,75 mmol/L
Odpowiedź
AGc = 16,75 mmol/L
Powyżej około 12 po korekcie: duża luka anionowa.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: bigeminia komorowa
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Pięć kroków
1. Częstość: 8 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 80 na minutę.
2. Rytm: regularnie nieregularny, krótki i długi odstęp R–R występują naprzemiennie (0,40 s i 1,04 s).
3. Załamki P: dodatnie przed każdym wąskim zespołem QRS; brak przed przedwczesnymi szerokimi pobudzeniami.
4. Odstęp PR: 0,14 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s w pobudzeniach zatokowych; pobudzenia przedwczesne są szerokie (0,16 s) i dziwaczne, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę.
Interpretacja
bigeminia komorowa
Odpowiedź
bigeminia komorowa
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: stawka
Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 36 małych kratek, 1500 ÷ 36 ≈ 42 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,44 s.
3. Załamki P: dodatnie, po jednym przed każdym zespołem QRS, wszystkie takie same.
4. Odstęp PR: 0,16 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Pierwszy nieprawidłowy krok
stawka → bradykardia zatokowa
Odpowiedź
stawka
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · Relieve pressure on the cord by lifting the presenting part with a gloved hand
Dlaczego to jest odpowiedź
In cord prolapse, the presenting part can compress the cord and cut off fetal oxygen. The nurse lifts the presenting part off the cord, calls for help and positions the patient (for example knee-chest) while urgent birth is arranged.
Odpowiedź
A · Relieve pressure on the cord by lifting the presenting part with a gloved hand
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · Niemowlę z RSV z rozszerzaniem skrzydełek nosa, wciąganiem klatki piersiowej i SpO₂ 89%
Dlaczego to jest odpowiedź
Rozszerzanie skrzydełek nosa, wciąganie klatki piersiowej i niskie SpO₂ świadczą o zaburzeniach oddychania, a niemowlęta mogą bardzo szybko się pogorszyć. Bawiące się dziecko z gorączką, spragnione dziecko i nastolatek z niemal prawidłowym szczytowym przepływem są stabilni.
Odpowiedź
B · Niemowlę z RSV z rozszerzaniem skrzydełek nosa, wciąganiem klatki piersiowej i SpO₂ 89%