W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Where is the V1 electrode placed for a 12-lead ECG?
AThe fourth intercostal space just right of the sternum
BThe fifth intercostal space in the mid-axillary line
COver the left nipple
DJust below the left collarbone
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient taking warfarin for AF falls and hits their head. An hour later they are drowsy and have vomited. What is the priority?
AUrgent escalation for CT of the head and anticoagulant reversal
BEncourage sleep and check observations at the next routine time
CGive paracetamol (acetaminophen) and a light meal
DWithhold tonight's warfarin and review tomorrow
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
For which patient would the nurse question an order for pioglitazone?
AA patient with asthma
BA patient with heart failure
CA patient with an allergy to latex
DA patient with hypothyroidism
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
Weeks after starting insulin, a patient with newly diagnosed type 1 diabetes needs much less insulin and has frequent mild hypos. What is the most likely explanation?
AThe patient actually has type 2 diabetes
BThe insulin has gone off and should be replaced
CA honeymoon phase, but insulin is still needed
DThe diabetes has been cured, so insulin can stop
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Which is a usual benefit of laparoscopic over open abdominal surgery?
ALess pain and a shorter hospital stay
BLarger wounds that heal faster
CNo risk of any complications at all
DNo need for a general anaesthetic ever
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
During bowel preparation, an older patient becomes dizzy and confused. Blood tests show sodium 127 mmol/L. What should the nurse do?
ARecord it and continue as planned, as this is expected
BStop the preparation and escalate to the medical team
CEncourage plain water only, as much as possible
DGive the rest of the preparation more quickly
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Pacjent z cukrzycą typu 1 ma glikemię 25 mmol/L, głęboki szybki oddech i ciała ketonowe w moczu. Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie?
AHipoglikemia
BPrawidłowe wahania glikemii
CCukrzycowa kwasica ketonowa
DZespół hiperglikemiczno-hipermolalny bez ketonów
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Which task is most appropriate for a registered nurse to delegate to a trained healthcare assistant (unlicensed assistive personnel)?
AGiving a dose of intravenous antibiotic
BTeaching a patient to inject insulin for the first time
CAssessing a patient who has just reported new chest pain
DMeasuring and recording vital signs on a stable patient
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
Pacjent przyjmujący warfarynę z powodu migotania przedsionków ma INR 1,4. Co to oznacza?
APacjent nie musi już przyjmować warfaryny
BLeczenie przeciwzakrzepowe jest poniżej celu, więc większe jest ryzyko zakrzepów i udaru
CPacjent ma wysokie ryzyko krwawienia i potrzebuje natychmiast witaminy K
DDawka jest dokładnie właściwa i nie wymaga zmiany
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
Pacjent w kwasicy ketonowej cukrzycowej ma potas 3,0 mEq/L, zanim rozpoczęto wlew insuliny. Czego powinna się spodziewać pielęgniarka?
APotasu się nie uzupełnia, ponieważ insulina go podniesie
BInsulinę włącza się od razu z większą szybkością
CPłyny zatrzymuje się do czasu normalizacji potasu
DNajpierw uzupełnia się potas, a insulina czeka, aż stężenie będzie bezpieczne według protokołu
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,27, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) oraz HCO₃⁻ 19 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest kwasica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,27PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 35% tlenu pokazuje PaO₂ 88 mmHg (11,7 kPa) oraz PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1arytmia zatokowa
2migotanie przedsionków
3trzepotanie przedsionków, przewodzenie 4:1
4rytm zatokowy z pobudzeniami przedwczesnymi komorowymi (PVC)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten pacjent ma stymulator serca. Zinterpretuj zapis w odprowadzeniu II. Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1rytm stymulowany, brak przechwycenia
2rytm zatokowy z szerokim zespołem QRS
3rytm idiowentrykularny
4rytm stymulowany dwujamowo (AV)
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
A patient with asthma uses a peak flow meter. A reading below 50% of personal best is in the red zone. Which statement shows correct understanding?
A“I will use my reliever inhaler and get emergency help straight away.”
B“I will wait until tomorrow morning to see if the reading gets better on its own.”
C“I will stop all my inhalers until the reading is back up.”
D“I will go for a short run to open up my lungs.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
A patient with diabetes is sweaty and confused, and no glucose meter is available. The patient can swallow. What should the nurse do?
AAsk the patient to lie down and sleep it off
BTreat for hypoglycemia with fast-acting oral carbohydrate
CGive a dose of rapid-acting insulin in case the glucose is high
DWithhold all food and fluids until a meter is found
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · The fourth intercostal space just right of the sternum
Dlaczego to jest odpowiedź
V1 is placed in the fourth intercostal space at the right sternal edge, and V2 at the left sternal edge. V4 is in the fifth intercostal space in the mid-clavicular line, and V6 in the mid-axillary line at the same level. Wrong placement can mimic or hide changes.
Odpowiedź
A · The fourth intercostal space just right of the sternum
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · Urgent escalation for CT of the head and anticoagulant reversal
Dlaczego to jest odpowiedź
Head injury in an anticoagulated patient with drowsiness or vomiting suggests intracranial haemorrhage. Urgent CT, neurological observations, an INR and rapid reversal (for warfarin, prothrombin complex concentrate and IV vitamin K) are needed.
Odpowiedź
A · Urgent escalation for CT of the head and anticoagulant reversal
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: B · A patient with heart failure
Dlaczego to jest odpowiedź
Pioglitazone can cause fluid retention and oedema, which can worsen heart failure. It is contraindicated in patients with heart failure. Weight gain and an increased fracture risk are other effects.
Odpowiedź
B · A patient with heart failure
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · A honeymoon phase, but insulin is still needed
Dlaczego to jest odpowiedź
After diagnosis and correction of high glucose, remaining beta cells may work better for a while, so insulin needs fall. This honeymoon phase is temporary. The doses are reduced, but insulin is not stopped.
Odpowiedź
C · A honeymoon phase, but insulin is still needed
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Less pain and a shorter hospital stay
Dlaczego to jest odpowiedź
Smaller incisions usually mean less pain, faster mobilisation, fewer wound complications and shorter stays. There are still risks, including injury to organs and shoulder-tip pain from the gas.
Odpowiedź
A · Less pain and a shorter hospital stay
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: B · Stop the preparation and escalate to the medical team
Dlaczego to jest odpowiedź
Bowel preparation can cause dehydration and electrolyte disturbance, including hyponatraemia, especially in older people. Confusion with low sodium needs prompt medical review, and further prep is withheld until assessed.
Odpowiedź
B · Stop the preparation and escalate to the medical team
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · Cukrzycowa kwasica ketonowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Wysoka glikemia, ciała ketonowe i kwasica z oddechem Kussmaula wskazują na kwasicę ketonową. Leczy się ją płynami, insuliną i ścisłym monitorowaniem potasu.
Odpowiedź
C · Cukrzycowa kwasica ketonowa
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: D · Measuring and recording vital signs on a stable patient
Dlaczego to jest odpowiedź
Routine observations on a stable patient are within the role of a trained assistant, with the nurse remaining accountable and reviewing the results. Assessment of new symptoms, IV medicines and initial teaching need registered nurse skills.
Odpowiedź
D · Measuring and recording vital signs on a stable patient
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · Leczenie przeciwzakrzepowe jest poniżej celu, więc większe jest ryzyko zakrzepów i udaru
Dlaczego to jest odpowiedź
INR poniżej zakresu docelowego oznacza, że krew krzepnie zbyt łatwo w tym wskazaniu. Informuje się lekarza zlecającego, a dawkę i możliwe przyczyny, takie jak pominięte dawki lub interakcje, analizuje się.
Odpowiedź
B · Leczenie przeciwzakrzepowe jest poniżej celu, więc większe jest ryzyko zakrzepów i udaru
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Najpierw uzupełnia się potas, a insulina czeka, aż stężenie będzie bezpieczne według protokołu
Dlaczego to jest odpowiedź
Insulina jeszcze bardziej obniży potas i może wywołać groźne zaburzenia rytmu. Powszechne wytyczne zalecają uzupełnienie potasu i opóźnienie insuliny, aż stężenie osiągnie co najmniej około 3,3 mEq/L, przy kontynuacji płynów dożylnych. Pielęgniarka postępuje według protokołu szpitala i monitoruje EKG.
Odpowiedź
D · Najpierw uzupełnia się potas, a insulina czeka, aż stężenie będzie bezpieczne według protokołu
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: niewyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,27: kwasica krwi (poniżej 7,35)
PaCO₂ 43 mmHg: wartości normalne (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: wzór Wintersa przewiduje PaCO₂ 34,5–38,5 mmHg, więc zmierzone 43 mmHg wskazuje na dodatkowa kwasica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
niewyrównane
Odpowiedź
niewyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 104 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Pięć kroków
1. Częstość: 8 zespołów QRS w 6 s, × 10 = 80 na minutę.
2. Rytm: całkowicie nieregularny, R–R od 0,46 do 1,02 s bez żadnego wzorca.
3. Załamki P: brak; linia podstawowa pokazuje drobne nieregularne fale migotania.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
migotanie przedsionków
Odpowiedź
migotanie przedsionków
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Rytmy stymulowane: impuls stymulatora widać jako wąski pionowy szpilkowy artefakt. Po impulsie komorowym QRS jest szeroki (0,12 s lub więcej), bo pobudzenie rozchodzi się od elektrody przez mięsień, a nie przez układ przewodzący; przy stymulacji prawej komory jest często głównie ujemny w odprowadzeniu II. Impuls przed każdym załamkiem P oznacza stymulację przedsionka, a stymulator dwujamowy (AV) pokazuje impuls przedsionkowy i załamek P, a następnie, po zaprogramowanym opóźnieniu AV, impuls komorowy i szeroki QRS. Przechwycenie oznacza, że po każdym impulsie następuje depolaryzacja. Brak przechwycenia to impuls bez następującego po nim załamka P lub QRS; brak wykrywania (impulsy ignorujące własne pobudzenia pacjenta) i brak stymulacji (brak impulsu, gdy powinien być) to inne klasyczne awarie.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 24 małych kratek, 1500 ÷ 24 ≈ 63 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,96 s.
3. Załamki P: każdy załamek P następuje po własnym impulsie stymulatora (stymulacja przedsionka).
4. Odstęp AV: drugi impuls pojawia się 0,20 s po pierwszym (zaprogramowane opóźnienie AV).
5. QRS: 0,16 s, szeroki, tuż po drugim impulsie (stymulacja komory).
Interpretacja
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Odpowiedź
rytm stymulowany dwujamowo (AV)
Stymulowany QRS jest z natury szeroki; nie nazywaj go blokiem odnogi pęczka Hisa ani rytmem komorowym.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · “I will use my reliever inhaler and get emergency help straight away.”
Dlaczego to jest odpowiedź
A red-zone reading means a severe flare. The patient uses their quick-relief inhaler as in their action plan and seeks emergency care at once.
Odpowiedź
A · “I will use my reliever inhaler and get emergency help straight away.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · Treat for hypoglycemia with fast-acting oral carbohydrate
Dlaczego to jest odpowiedź
When in doubt, treat as hypoglycemia. A little sugar will not harm a patient with high glucose, but untreated hypoglycemia can cause brain injury within minutes, and insulin could be fatal.
Odpowiedź
B · Treat for hypoglycemia with fast-acting oral carbohydrate