W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Where is the V1 electrode placed for a 12-lead ECG?
AThe fourth intercostal space just right of the sternum
BJust below the left collarbone
COver the left nipple
DThe fifth intercostal space in the mid-axillary line
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient with crushing chest pain has ST elevation in leads V1–V4. Which coronary artery is most likely blocked?
AThe right coronary artery and its branches
BThe left anterior descending artery
CThe circumflex artery
DThe left subclavian artery
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
A patient with a spinal cord injury can still feel a light touch around the anus. What does this show?
AThe patient has an injury of the brain, not the cord
BThe injury is complete, and recovery is not possible
CThe injury is incomplete, which suggests a better chance of recovery
DThe sensation is only a spinal reflex and has no real meaning for recovery
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
Weeks after starting insulin, a patient with newly diagnosed type 1 diabetes needs much less insulin and has frequent mild hypos. What is the most likely explanation?
AThe patient actually has type 2 diabetes
BThe insulin has gone off and should be replaced
CA honeymoon phase, but insulin is still needed
DThe diabetes has been cured, so insulin can stop
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Which nerve is at risk if the arm is poorly padded at the elbow during surgery?
AUlnar nerve
BFemoral nerve
CFacial nerve
DSciatic nerve
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
U pacjenta z niedrożnością jelita cienkiego sonda nosowo-żołądkowa odprowadza 2 L na dobę. Na czym powinna skupić się opieka pielęgniarska?
ADokładny bilans płynów z uzupełnianiem dożylnym i kontrolą elektrolitów
BZaciskanie sondy na długie okresy, aby zachować płyn żołądkowy
CSwobodne podawanie płynów doustnie, aby zastąpić to, co usuwa sonda
DUsunięcie sondy po odprowadzeniu 1 L, aby zapobiec stratom
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Why should a urinary catheter drainage bag be kept below the level of the bladder?
ATo stop the catheter from falling out
BTo make the bag easier for the nurse to empty
CTo prevent urine flowing back into the bladder
DTo keep the urine warm
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Pacjent na oddziale internistycznym ma biegunkę od trzech dni. Jakie działanie w zakresie kontroli zakażeń jest najwłaściwsze?
ACzekanie, aż biegunka potrwa tydzień, zanim podejmie się działania
BStosowanie wyłącznie preparatu alkoholowego do rąk i rezygnacja z rękawiczek dla oszczędności
CPrzeniesienie pacjenta na salę wieloosobową, by izolatki pozostały wolne
DSzybka izolacja, kontaktowe środki ostrożności i wysłanie próbki kału
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
The heparin infusion rate was changed according to protocol. When is the aPTT usually rechecked?
AAbout 6 hours after the change
BAbout 30 minutes after the change
CAbout 3 days after the change
DOnly after the infusion is stopped
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient with severe hypertriglyceridemia has a measured sodium of 128 mEq/L, but a measured serum osmolality is normal, and the patient has no symptoms. What is the most likely explanation?
APseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
BHyponatremia caused by severe hyperglycemia in diabetes
CTrue hyponatremia from SIADH that needs fluid restriction
DHyponatremia caused by drinking far too much water
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,44, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa) oraz HCO₃⁻ 15 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica oddechowa. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,44PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 142, Cl⁻ 106, HCO₃⁻ 17 mmol/L i albumina 30 g/L. Znajdź lukę anionową skorygowaną o albuminy AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje rytm zatokowy z jedną pauzą. Zmierz pauza, czyli odstęp R–R przez pauzę, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
pauza = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II, stosując pięć kroków po kolei: częstość, rytm, załamki P, odstęp PR, czas trwania QRS. Na którym kroku znajdujesz pierwszą nieprawidłowość? Kliknij go.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1stawka
2rytm
3załamki P
4Odstęp PR
5Czas trwania QRS
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Which patient is most suitable for the nurse to assign to a nurse who has just finished orientation?
AA patient with stable cellulitis on scheduled IV antibiotics
BA patient with sepsis whose blood pressure is falling
CA patient with a new tracheostomy who needs frequent suctioning
DA patient on a continuous heparin infusion with rising aPTT values
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
A patient with anorexia nervosa is admitted. Which finding is the priority?
AHeart rate 38/min and potassium 2,8 mEq/L
BRefuses to eat in front of other people
CHas fine, downy hair on her arms
DSays she feels fat although she is very thin
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · The fourth intercostal space just right of the sternum
Dlaczego to jest odpowiedź
V1 is placed in the fourth intercostal space at the right sternal edge, and V2 at the left sternal edge. V4 is in the fifth intercostal space in the mid-clavicular line, and V6 in the mid-axillary line at the same level. Wrong placement can mimic or hide changes.
Odpowiedź
A · The fourth intercostal space just right of the sternum
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: B · The left anterior descending artery
Dlaczego to jest odpowiedź
ST elevation in V1–V4 indicates an anteroseptal STEMI, usually from LAD occlusion. Anterior MIs damage a large area of muscle and carry a high risk of heart failure and arrhythmias. Leads II, III and aVF suggest an inferior MI, usually from the right coronary artery.
Odpowiedź
B · The left anterior descending artery
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · The injury is incomplete, which suggests a better chance of recovery
Dlaczego to jest odpowiedź
Preserved sensation or movement in the lowest sacral segments (sacral sparing) means the injury is incomplete. Incomplete injuries have a much better chance of some functional recovery.
Odpowiedź
C · The injury is incomplete, which suggests a better chance of recovery
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · A honeymoon phase, but insulin is still needed
Dlaczego to jest odpowiedź
After diagnosis and correction of high glucose, remaining beta cells may work better for a while, so insulin needs fall. This honeymoon phase is temporary. The doses are reduced, but insulin is not stopped.
Odpowiedź
C · A honeymoon phase, but insulin is still needed
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Ulnar nerve
Dlaczego to jest odpowiedź
The ulnar nerve runs superficially at the elbow and is a common site of positioning injury. Careful padding and avoiding pressure on the elbow help prevent numbness and weakness of the hand.
Odpowiedź
A · Ulnar nerve
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Dokładny bilans płynów z uzupełnianiem dożylnym i kontrolą elektrolitów
Dlaczego to jest odpowiedź
Duże straty przez sondę powodują odwodnienie, hipokaliemię i hipochloremiczną zasadowicę metaboliczną. Aspirat mierzy się i zapisuje, uzupełnia dożylnie zgodnie ze zleceniem (często krystaloidem zawierającym potas), a mocznik, kreatyninę i elektrolity sprawdza się co najmniej codziennie. Płyny doustne zwiększyłyby straty i ryzyko wymiotów.
Odpowiedź
A · Dokładny bilans płynów z uzupełnianiem dożylnym i kontrolą elektrolitów
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · To prevent urine flowing back into the bladder
Dlaczego to jest odpowiedź
Keeping the bag below the bladder allows drainage and prevents backflow, which reduces infection risk. The bag should also not touch the floor.
Odpowiedź
C · To prevent urine flowing back into the bladder
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: D · Szybka izolacja, kontaktowe środki ostrożności i wysłanie próbki kału
Dlaczego to jest odpowiedź
Niewyjaśniona biegunka może mieć podłoże zakaźne, np. C. difficile lub norowirus. Izolacja i badanie bez zwłoki chronią innych pacjentów.
Odpowiedź
D · Szybka izolacja, kontaktowe środki ostrożności i wysłanie próbki kału
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · About 6 hours after the change
Dlaczego to jest odpowiedź
Most weight-based heparin protocols check the aPTT (or anti-Xa level) about 6 hours after starting or changing the rate, because it takes this long to reach a new steady state. Checking too early can lead to wrong adjustments.
Odpowiedź
A · About 6 hours after the change
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
Dlaczego to jest odpowiedź
Very high lipids or proteins take up part of the plasma volume, so some laboratory methods report a falsely low sodium. The osmolality and the sodium measured by direct methods are normal. Treating this "hyponatremia" would be harmful.
Odpowiedź
A · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,44: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 23 mmHg: niski (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: niski (22–26)
Wyrównanie
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: AGc = 21,5 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 142 − (106 + 17) = 19
Korekta na albuminy
19 + 0,25·(40 − 30) = 21,5 mmol/L
Odpowiedź
AGc = 21,5 mmol/L
Powyżej około 12 po korekcie: duża luka anionowa.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: pauza = 2,04 s
Tachykardie z wąskimi zespołami i pauzy: częstoskurcz nadkomorowy (SVT) to regularny częstoskurcz o częstości około 150–250/min z wąskimi zespołami QRS; załamki P zwykle nie są widoczne, bo są ukryte w zespole QRS lub załamku T. Tachykardia zatokowa u dorosłego w spoczynku zwykle nie przekracza około 150/min i ma widoczny załamek P przed każdym QRS; trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 2:1 często ma częstość około 150/min i pokazuje załamki piłokształtne. W zatrzymaniu zatokowym węzeł zatokowy na chwilę przestaje wyładowywać: pojawia się pauza bez załamka P i bez QRS, której długość nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P (pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazuje raczej na blok zatokowo-przedsionkowy).
Pomiar
51 małych kratek od R do R przez pauzę
Zamień
pauza = 51 × 0,04 s = 2,04 s
Porównaj z P–P
2,04 ÷ 0,84 ≈ 2,4 cykli P–P, nie liczba całkowita
Odpowiedź
pauza = 2,04 s
W pauzie nie ma załamka P, a pauza nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P: zatrzymanie zatokowe. Pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazywałaby na blok zatokowo-przedsionkowy.
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: załamki P
Pięć kroków dla każdego zapisu: 1. częstość (metoda 300 lub 1500, albo 6-sekundowa, jeśli rytm jest nieregularny); 2. rytm: czy odstępy R–R są jednakowe; 3. załamki P: obecne, dodatnie w odprowadzeniu II, po jednym przed każdym zespołem QRS i wszystkie takie same; 4. odstęp PR: 0,12–0,20 s i stały; 5. czas trwania QRS: poniżej 0,12 s. Dopiero po tych pięciu krokach nazwij rytm. Prawidłowy rytm zatokowy spełnia wszystkie pięć: 60–100/min, regularny, dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS poniżej 0,12 s.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 22 małych kratek, 1500 ÷ 22 ≈ 68 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,88 s.
3. Załamki P: niewidoczne.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,06 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Pierwszy nieprawidłowy krok
załamki P → przyspieszony rytm węzłowy
Odpowiedź
załamki P
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · A patient with stable cellulitis on scheduled IV antibiotics
Dlaczego to jest odpowiedź
A newly oriented nurse is best given stable patients with predictable care. The other patients have changing or high-risk conditions that need more experience and close monitoring.
Odpowiedź
A · A patient with stable cellulitis on scheduled IV antibiotics
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · Heart rate 38/min and potassium 2,8 mEq/L
Dlaczego to jest odpowiedź
Severe bradycardia and low potassium can cause fatal arrhythmias. The body-image beliefs and eating behaviors matter, but physiological safety comes first.