W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Jakie szczepienia zwykle zaleca się osobom z POChP?
AWyłącznie coroczna dawka przypominająca przeciw tężcowi
BCoroczne szczepienie przeciw grypie i pneumokokom
CSzczepienie BCG co pięć lat
DŻadnych szczepień, ponieważ wiadomo, że wywołują zaostrzenia
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient on spironolactone and an ACE inhibitor has a potassium of 6,8 mmol/L (6,8 mEq/L) with peaked T waves. What is usually given first to protect the heart?
AIntravenous calcium gluconate or chloride
BAn IV furosemide bolus as the only treatment
CA dose of digoxin
DOral potassium supplements
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Which complication is a particular risk in nephrotic syndrome?
AVenous thrombosis
BBleeding from low platelets
CLow cholesterol
DHypoglycaemia
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
A patient with nephrotic syndrome suddenly has loin pain, blood in the urine and a rise in creatinine. What is a likely cause?
ARenal vein thrombosis
BToo much dietary protein
CNormal fluctuation in the disease
DA simple bladder infection
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Co jest często najwcześniejszym objawem hipertermii złośliwej podczas znieczulenia?
AZaczerwieniona skóra ze spadającym poziomem CO₂
BZwolnienie czynności serca i niskie ciśnienie krwi
CStały spadek temperatury ciała
DNiewyjaśniony wzrost CO₂ w powietrzu końcowowydechowym
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
Jaką strategię płynową zasadniczo zaleca się w pierwszych godzinach ostrego zapalenia trzustki?
AUkierunkowane na cel zbilansowane krystaloidy, dostosowywane do odpowiedzi
BBardzo duże objętości, niezależnie od odpowiedzi pacjenta
CBrak płynów dożylnych, tylko małe łyki wody doustnie
DDożylna albumina zamiast jakichkolwiek krystaloidów
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
A nurse finds a patient lying on the floor beside the bed. What should be done first?
ACheck the patient for injuries before moving them
BLift the patient straight back into bed so they are comfortable
CComplete the incident report form
DPhone the patient's family
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A patient has new facial weakness. Which feature suggests a stroke rather than Bell's palsy?
AThe whole of one side of the face, including the forehead, is weak
BThe patient has pain behind the ear
CThe forehead can still be wrinkled on the affected side
DThe patient has had a recent cold
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
Which finding during a transfusion suggests transfusion-associated circulatory overload (TACO)?
AHives and itching without other signs
BA low temperature and slow heart rate
CCrackles, hypertension and a raised BNP
DBack pain with dark red urine output
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
Pacjent w kwasicy ketonowej cukrzycowej ma potas 3,0 mEq/L, zanim rozpoczęto wlew insuliny. Czego powinna się spodziewać pielęgniarka?
APłyny zatrzymuje się do czasu normalizacji potasu
BPotasu się nie uzupełnia, ponieważ insulina go podniesie
CInsulinę włącza się od razu z większą szybkością
DNajpierw uzupełnia się potas, a insulina czeka, aż stężenie będzie bezpieczne według protokołu
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Użyj reguły, że w ostrej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 40% tlenu pokazuje PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) oraz PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Pacjent bez wyczuwalnego tętna ma na monitorze ten zorganizowany rytm (aktywność elektryczna bez tętna). Jakie leczenie wskazują dla niego wytyczne resuscytacji dorosłych? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
2kardiowersja zsynchronizowana
3stymulacja przezskórna
4natychmiastowa defibrylacja
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Monitor kardiologiczny pokazuje u pacjenta linię płaską (asystolię), ale pacjent siedzi i rozmawia. Co robi pielęgniarka w pierwszej kolejności?
ANatychmiast rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej
BPrzygotowuje defibrylator do wykonania wstrząsu
CWzywa zespół resuscytacyjny
DSprawdza pacjenta i przewody elektrod
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
Objaw u którego pacjenta jest najpilniejszy?
APacjenta przyjmującego warfarynę z INR 2,5, który ma otrzymać zwykłą dawkę wieczorną
BPacjenta na wlewie heparyny, który ma nowe splątanie i silny ból głowy
CPacjenta, na którego wynik liczby płytek się czeka
DPacjenta po operacji kolana z małym siniakiem w miejscu wstrzyknięcia
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: B · Coroczne szczepienie przeciw grypie i pneumokokom
Dlaczego to jest odpowiedź
Szczepienia przeciw grypie, pneumokokom i innym zakażeniom dróg oddechowych zalecane w krajowych kalendarzach (takie jak COVID-19 i, u starszych osób, RSV) zmniejszają liczbę zakażeń i zaostrzeń w POChP.
Odpowiedź
B · Coroczne szczepienie przeciw grypie i pneumokokom
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · Intravenous calcium gluconate or chloride
Dlaczego to jest odpowiedź
Severe hyperkalaemia with ECG changes is an emergency. IV calcium stabilises the myocardium within minutes. Insulin with glucose and nebulised salbutamol shift potassium into cells, and the cause (here spironolactone and the ACE inhibitor) is stopped. Cardiac monitoring is essential.
Odpowiedź
A · Intravenous calcium gluconate or chloride
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: A · Venous thrombosis
Dlaczego to jest odpowiedź
In nephrotic syndrome, anticoagulant proteins such as antithrombin are lost, and clotting factors made by the liver rise, so venous thrombosis is more likely. Infection and high cholesterol are other complications.
Odpowiedź
A · Venous thrombosis
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: A · Renal vein thrombosis
Dlaczego to jest odpowiedź
Loss of anticoagulant proteins in nephrotic syndrome raises the risk of thrombosis, including in the renal vein. This can cause loin pain, haematuria and worse kidney function. Imaging and anticoagulation are needed.
Odpowiedź
A · Renal vein thrombosis
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: D · Niewyjaśniony wzrost CO₂ w powietrzu końcowowydechowym
Dlaczego to jest odpowiedź
Hipertermia złośliwa to dziedziczna reakcja na lotne środki znieczulające i suksametonium. Wczesne objawy to rosnące CO₂ końcowowydechowe, tachykardia i sztywność mięśni (często żwaczy); wysoka temperatura jest często objawem późnym. Leczenie polega na odstawieniu czynników wyzwalających i podaniu dantrolenu.
Odpowiedź
D · Niewyjaśniony wzrost CO₂ w powietrzu końcowowydechowym
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Ukierunkowane na cel zbilansowane krystaloidy, dostosowywane do odpowiedzi
Dlaczego to jest odpowiedź
Zapalenie trzustki powoduje utratę płynu do tkanek, więc wczesne płyny dożylne są ważne. Najnowsze zalecenia preferują umiarkowaną, ukierunkowaną na cel resuscytację zbilansowanymi krystaloidami, takimi jak płyn Hartmanna lub Ringera z mleczanem, dostosowywaną do częstości serca, ciśnienia krwi i diurezy, ponieważ bardzo agresywne podawanie płynów zwiększa przeciążenie bez korzyści.
Odpowiedź
A · Ukierunkowane na cel zbilansowane krystaloidy, dostosowywane do odpowiedzi
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Check the patient for injuries before moving them
Dlaczego to jest odpowiedź
After a fall, the patient is assessed first, including airway, breathing, circulation, head injury and possible fractures, before deciding how to move them safely. The fall is then reported and the care plan reviewed.
Odpowiedź
A · Check the patient for injuries before moving them
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · The forehead can still be wrinkled on the affected side
Dlaczego to jest odpowiedź
In a stroke (upper motor neurone lesion), the forehead is usually spared because it has bilateral cortical supply. Bell's palsy (lower motor neurone) weakens the whole side, including the forehead.
Odpowiedź
C · The forehead can still be wrinkled on the affected side
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: C · Crackles, hypertension and a raised BNP
Dlaczego to jest odpowiedź
TACO is fluid overload, often in older adults or those with heart or kidney disease. It causes dyspnea, crackles, hypertension, distended neck veins and a raised BNP. The transfusion is stopped, the patient is sat up and diuretics may be prescribed.
Odpowiedź
C · Crackles, hypertension and a raised BNP
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Najpierw uzupełnia się potas, a insulina czeka, aż stężenie będzie bezpieczne według protokołu
Dlaczego to jest odpowiedź
Insulina jeszcze bardziej obniży potas i może wywołać groźne zaburzenia rytmu. Powszechne wytyczne zalecają uzupełnienie potasu i opóźnienie insuliny, aż stężenie osiągnie co najmniej około 3,3 mEq/L, przy kontynuacji płynów dożylnych. Pielęgniarka postępuje według protokołu szpitala i monitoruje EKG.Sprawdzono w:Ketoacidosis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)
Odpowiedź
D · Najpierw uzupełnia się potas, a insulina czeka, aż stężenie będzie bezpieczne według protokołu
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,1 = 25,1 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 175,9 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,50/∛0,92 = 0,50/0,9726 = 0,514 s
Odpowiedź
QTc = 0,514 s
Powyżej 0,50 s: znacznie wydłużony. (514 ms)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
Aktywność elektryczna bez tętna (PEA): PEA nie widać na zapisie. Monitor pokazuje zorganizowaną aktywność elektryczną (rytm inny niż VF, VT czy asystolia), ale pacjent nie ma wyczuwalnego tętna, więc rozpoznaje się ją, badając pacjenta. W wytycznych resuscytacji dorosłych PEA i asystolia to rytmy zatrzymania krążenia niepodlegające defibrylacji: wysokiej jakości CPR, adrenalina jak najszybciej i poszukiwanie odwracalnych przyczyn (4H i 4T, takich jak hipowolemia, hipoksja, odma prężna i tamponada serca). VF i VT bez tętna to rytmy podlegające defibrylacji.
Co pokazuje zapis
1. Częstość: R–R = 18 małych kratek, 1500 ÷ 18 ≈ 83 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,72 s.
3. Załamki P: dodatnie, po jednym przed każdym zespołem QRS, wszystkie takie same.
4. Odstęp PR: 0,14 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, wąski (poniżej 0,12 s).
prawidłowy rytm zatokowy
Co pokazuje pacjent
brak tętna mimo zorganizowanej aktywności elektrycznej: aktywność elektryczna bez tętna (PEA), rytm zatrzymania krążenia niepodlegający defibrylacji
Odpowiedź
CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
Odpowiedź
CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
PEA rozpoznaje się przy pacjencie, nigdy wyłącznie z zapisu. To ćwiczenie egzaminacyjne, nie wskazówka kliniczna.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Sprawdza pacjenta i przewody elektrod
Dlaczego to jest odpowiedź
Rozmawiający pacjent ma tętno, więc linia płaska to niemal na pewno problem z przewodem lub elektrodą. Pielęgniarka ocenia pacjenta i poprawia przewody. Resuscytacja i defibrylacja dotyczą pacjentów rzeczywiście w zatrzymaniu krążenia.
Odpowiedź
D · Sprawdza pacjenta i przewody elektrod
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · Pacjenta na wlewie heparyny, który ma nowe splątanie i silny ból głowy
Dlaczego to jest odpowiedź
Nowe splątanie i silny ból głowy u pacjenta leczonego przeciwzakrzepowo mogą oznaczać krwawienie śródczaszkowe. INR 2,5 mieści się w powszechnie stosowanym zakresie terapeutycznym 2–3, a mały siniak w miejscu wstrzyknięcia jest częsty.
Odpowiedź
B · Pacjenta na wlewie heparyny, który ma nowe splątanie i silny ból głowy