W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
After an arterial blood gas sample is taken from the radial artery, what should the nurse do?
AMassage the site to help the bruising fade
BLeave the site uncovered without pressure
CBend the wrist sharply upwards to stop the bleeding
DApply firm pressure to the site for several minutes
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A heavy smoker is having surgery tomorrow and asks whether stopping smoking now is pointless. Which reply is most accurate?
AStopping now will make the operation more dangerous
BIt is pointless unless they stopped smoking at least a year ago
CStopping even today lowers carbon monoxide levels before surgery
DSmoking before surgery protects the lungs from the anaesthetic gases
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
An older patient with a long-term catheter has bacteria in the urine but no symptoms. What is usually appropriate?
ANo antibiotics, as long as there are no symptoms
BRemove the catheter permanently at once
CA full course of antibiotics straight away
DAntibiotics for life to keep the urine sterile
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
Pacjent z przewlekłą chorobą nerek ma hemoglobinę 92 g/L i rozpoczyna lek pobudzający erytropoezę (ESA). Co powinna monitorować pielęgniarka?
AEnzymy wątrobowe, ponieważ ESA są toksyczne dla wątroby
BGlikemię, ponieważ ESA często powodują hipoglikemię
CCiśnienie krwi i hemoglobinę, ponieważ przekroczenie wartości zwiększa ryzyko zakrzepów
DSłuch, ponieważ ESA mogą uszkadzać ucho wewnętrzne
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
A patient with a new colostomy asks what to eat at home. Which advice is most appropriate?
AEat only liquids until the stoma is removed
BEat a normal, balanced diet and introduce foods gradually
CDrink as little fluid as possible to reduce output
DAvoid all fruit and vegetables for the rest of their life
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
During bowel preparation, an older patient becomes dizzy and confused. Blood tests show sodium 127 mmol/L. What should the nurse do?
AStop the preparation and escalate to the medical team
BRecord it and continue as planned, as this is expected
CGive the rest of the preparation more quickly
DEncourage plain water only, as much as possible
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Pacjent z niewydolnością serca ma różową, pienistą plwocinę i trzeszczenia nad obydwoma płucami. Co się dzieje?
AOstry obrzęk płuc
BNapad astmy
COdma opłucnowa
DKrwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Which action is most important in protecting a patient with severe neutropenia from infection?
ATaking rectal temperatures regularly
BStrict hand hygiene by everyone who has contact with the patient
CKeeping fresh flowers and plants in the room to help the patient's mood
DGiving routine intramuscular injections
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
Pacjent przyjmujący warfarynę z powodu migotania przedsionków ma INR 5,2 i nie krwawi. Jakie jest najlepsze działanie pielęgniarki?
APodać zwykłą dawkę i powtórzyć badanie za miesiąc
BWstrzymać dawkę warfaryny i poinformować lekarza zlecającego
CPoradzić pacjentowi, aby od dziś przestał jeść zielone warzywa
DPodać podwójną dawkę
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient has a positive hepatitis C antibody (anti-HCV) test. What is the most appropriate next step?
AGive hepatitis C vaccine to prevent further infection
BRepeat the antibody test, as a positive test is always false
CTell the patient they definitely have chronic hepatitis C
DTest for HCV RNA to find out whether infection is current
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną z HCO₃⁻ 8 mmol/L. Użyj wzoru Wintersa, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂ (środek zakresu) w mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 137, Cl⁻ 102, HCO₃⁻ 16 mmol/L i albumina 23 g/L. Znajdź lukę anionową skorygowaną o albuminy AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje zaburzenie przewodzenia między przedsionkami a komorami. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
2blok AV III stopnia (całkowity)
3blok AV II stopnia typu I (Wenckebacha)
4rytm węzłowy
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Które stwierdzenie świadczy o prawidłowym rozumieniu odpowiedzialności w delegowaniu?
A„Asystent pielęgniarski odpowiada za to, czy zadanie słusznie delegowano.”
B„Gdy już deleguję zadanie, przestaje być moją sprawą.”
C„Pozostaję odpowiedzialna za decyzję o delegowaniu i za sprawdzenie wyniku.”
D„Jeśli zadanie pójdzie źle, odpowiada tylko asystent.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
During a power cut, which patient is the nurse’s first priority?
AA patient who depends on a ventilator
BA patient watching television when it switched off
CA patient whose bed will not raise electrically
DA patient whose call light is not working
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · Apply firm pressure to the site for several minutes
Dlaczego to jest odpowiedź
Firm pressure for at least about 5 minutes (longer in patients on anticoagulants or with clotting problems) prevents a haematoma. The hand is checked for colour and circulation. The sample is processed promptly.
Odpowiedź
D · Apply firm pressure to the site for several minutes
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: C · Stopping even today lowers carbon monoxide levels before surgery
Dlaczego to jest odpowiedź
Carboxyhaemoglobin falls substantially within about 12–24 hours of stopping, improving oxygen delivery. Longer abstinence improves airway function, wound healing and reduces complications further. Any stop is beneficial, and support should be offered.
Odpowiedź
C · Stopping even today lowers carbon monoxide levels before surgery
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: A · No antibiotics, as long as there are no symptoms
Dlaczego to jest odpowiedź
Nearly all long-term catheters become colonised. Treating asymptomatic bacteriuria does not improve outcomes and promotes resistance. Antibiotics are reserved for symptomatic infection.
Odpowiedź
A · No antibiotics, as long as there are no symptoms
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · Ciśnienie krwi i hemoglobinę, ponieważ przekroczenie wartości zwiększa ryzyko zakrzepów
Dlaczego to jest odpowiedź
ESA mogą powodować nadciśnienie, a gdy hemoglobina zostanie podniesiona zbyt wysoko, zwiększają ryzyko zakrzepicy i udaru. Hemoglobinę kieruje się do umiarkowanego zakresu (zwykle około 100–120 g/L). Sprawdza się zapasy żelaza, ponieważ niedobór żelaza ogranicza odpowiedź.
Odpowiedź
C · Ciśnienie krwi i hemoglobinę, ponieważ przekroczenie wartości zwiększa ryzyko zakrzepów
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: B · Eat a normal, balanced diet and introduce foods gradually
Dlaczego to jest odpowiedź
People with a colostomy can usually eat a normal diet. Foods are reintroduced gradually to see how each one affects gas, odour and output, and regular meals and fluids help.
Odpowiedź
B · Eat a normal, balanced diet and introduce foods gradually
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Stop the preparation and escalate to the medical team
Dlaczego to jest odpowiedź
Bowel preparation can cause dehydration and electrolyte disturbance, including hyponatraemia, especially in older people. Confusion with low sodium needs prompt medical review, and further prep is withheld until assessed.
Odpowiedź
A · Stop the preparation and escalate to the medical team
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Ostry obrzęk płuc
Dlaczego to jest odpowiedź
Ostry obrzęk płuc powoduje ciężką duszność, trzeszczenia i pienistą plwocinę. Posadź pacjenta, podaj tlen i pilnie wezwij pomoc lekarską; zwykle podaje się diuretyki.
Odpowiedź
A · Ostry obrzęk płuc
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · Strict hand hygiene by everyone who has contact with the patient
Dlaczego to jest odpowiedź
Hand hygiene is the single most effective measure to protect neutropenic patients. Rectal procedures and IM injections are avoided because they can cause mucosal or tissue injury and bleeding.
Odpowiedź
B · Strict hand hygiene by everyone who has contact with the patient
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · Wstrzymać dawkę warfaryny i poinformować lekarza zlecającego
Dlaczego to jest odpowiedź
INR 5,2 jest znacznie powyżej celu i zwiększa ryzyko krwawienia. Pielęgniarka wstrzymuje dawkę, sprawdza objawy krwawienia i informuje lekarza zlecającego, który może zlecić niższą dawkę lub witaminę K.
Odpowiedź
B · Wstrzymać dawkę warfaryny i poinformować lekarza zlecającego
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Test for HCV RNA to find out whether infection is current
Dlaczego to jest odpowiedź
Anti-HCV shows exposure, but some people clear the virus and keep antibodies. An HCV RNA test shows whether the infection is current. There is no vaccine for hepatitis C, but antiviral treatment can cure most infections.
Odpowiedź
D · Test for HCV RNA to find out whether infection is current
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 20 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Wzór Wintersa
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
zasięg: 18–22 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 20 mmHg
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: AGc = 23,25 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 137 − (102 + 16) = 19
Korekta na albuminy
19 + 0,25·(40 − 23) = 23,25 mmol/L
Odpowiedź
AGc = 23,25 mmol/L
Powyżej około 12 po korekcie: duża luka anionowa.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,461 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,38/√0,68 = 0,38/0,8246 = 0,461 s
Odpowiedź
QTc = 0,461 s
Powyżej zwykłych granic zarówno dla mężczyzn (około 0,45 s), jak i kobiet (około 0,46 s): wydłużony. (461 ms)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV III stopnia (całkowity)
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 35 małych kratek, 1500 ÷ 35 ≈ 43 na minutę.
2. Rytm: R–R regularny (1,40 s) i P–P regularny (0,64 s), ale oba są od siebie niezależne.
3. Załamki P: dodatnie i regularne z częstością 94 na minutę, ale niezwiązane z zespołami QRS; niektóre są ukryte w zespole QRS lub w załamku T.
4. Odstęp PR: zmienia się z pobudzenia na pobudzenie; nie ma stałej zależności.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
blok AV III stopnia (całkowity)
Odpowiedź
blok AV III stopnia (całkowity)
Bloki typu II i III stopnia mogą nagle się pogłębić, dlatego podręczniki uznają je za poważniejsze niż typ I.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: C · „Pozostaję odpowiedzialna za decyzję o delegowaniu i za sprawdzenie wyniku.”
Dlaczego to jest odpowiedź
Pielęgniarka delegująca odpowiada za decyzję o delegowaniu oraz za nadzór i ocenę. Osoba wykonująca odpowiada za prawidłowe wykonanie zadania w granicach swoich kompetencji.
Odpowiedź
C · „Pozostaję odpowiedzialna za decyzję o delegowaniu i za sprawdzenie wyniku.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · A patient who depends on a ventilator
Dlaczego to jest odpowiedź
A ventilator-dependent patient is at immediate risk. The nurse checks that the ventilator is on emergency power or battery and keeps a manual resuscitation bag ready.