W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Płyn w drenie klatki piersiowej przestał się wahać. Co to może oznaczać?
APłuco się rozprężyło albo dren jest załamany lub zatkany
BPoziom wody w komorze jest teraz zbyt wysoki, by się poruszać
CPo drugiej stronie rozwinęła się nowa odma opłucnowa
DZestaw drenażowy zaczął drenować jamę brzuszną
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
Pacjent z zapaleniem płuc, na wysokoprzepływowym tlenie donosowym 50 L/min z FiO₂ 0,6, ma SpO₂ 90%, częstość oddechów 34/min i używa mięśni dodatkowych. Jakie działanie jest najodpowiedniejsze?
AZmienić na kaniulę nosową z przepływem 4 L/min, aby zmniejszyć suchość nosa
BKontynuować to samo wsparcie i ponownie sprawdzić za cztery godziny
CPołożyć pacjenta płasko, aby odpoczęły mięśnie oddechowe
DPilnie eskalować do intensywnej terapii w celu oceny wsparcia oddechowego
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Pacjent po udarze rozumie, co się do niego mówi, ale ma trudności ze znalezieniem słów i mówi krótkimi, wymagającymi wysiłku frazami. Jaki to typ afazji?
AAfazja czuciowa (Wernickego)
BAfazja ruchowa (Broki)
CAfazja globalna bez rozumienia
DDyzartria z powodu osłabienia mięśni twarzy
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
A patient with acute glomerulonephritis has a BP of 190/115 mmHg, a severe headache and blurred vision. Which is the priority?
AEncourage a walk to relieve the headache
BGive extra oral fluids to correct the low urine output
CUrgent escalation for BP control and close neuro checks
DRecheck the BP at the next routine round
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Which is correct when caring for a patient with a PICC line?
AFlush the line only when it blocks
BUse the PICC arm for heavy lifting to keep it flexible
CAvoid taking blood pressure on the arm with the line
DLeave the external length unchecked once it is placed
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
Two days after a PEG insertion, a patient reports pain on feeding, and feed is leaking around the site. What should the nurse do?
AStop the feed at once and seek urgent medical advice
BIncrease the feed rate to improve nutrition
CGive the next medicines through the tube as usual
DContinue feeding and apply a thicker dressing
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Pacjent z niewydolnością serca przybrał 2 kg w dwa dni. Co to najprawdopodobniej oznacza?
AZatrzymanie płynów
BOdwodnienie
CPrzyrost masy mięśniowej
DSkuteczne leczenie
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A patient suddenly develops a painful red eye with blurred vision, haloes around lights and vomiting. What should be suspected?
AAcute angle-closure glaucoma
BA stye
CDry eye syndrome
DSimple conjunctivitis from a viral infection
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A patient with a low clinical probability of deep vein thrombosis has a normal (negative) D-dimer. What is the best interpretation?
AA pulmonary embolism is now certain to be present
BA DVT is unlikely and can usually be ruled out
CA DVT is confirmed and anticoagulation is needed
DThe test is useless and should always be ignored
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient on high-dose dexamethasone has a white cell count of 15 × 10³/µL, mostly mature neutrophils with no bands. They have no fever and no signs of infection. What is the most likely explanation?
AA new leukemia that is confirmed by this result alone
BCertain sepsis that needs antibiotics started without delay
CA laboratory error, because steroids always lower the white count
DA steroid effect that moves neutrophils into the circulating blood
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną z HCO₃⁻ 14 mmol/L. Użyj wzoru Wintersa, aby znaleźć oczekiwane PaCO₂ (środek zakresu) w mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Na poziomie morza gazometria do ćwiczeń pobrana przy 35% tlenu pokazuje PaO₂ 82 mmHg (10,9 kPa) oraz PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). Użyj PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, aby znaleźć Gradient A–a.
Zmierz Odstęp QT na tym zapisie w odprowadzeniu II, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QT = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Rozpoznaj rytm na tym zapisie w odprowadzeniu II. Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1torsade de pointes
2trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
3migotanie komór
4rytm idiowentrykularny
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Which newborn finding needs prompt reporting?
AMild jaundice that first appears on the third day
BMilia (small white spots) on the nose
CJaundice that appears within the first 24 hours
DBluish hands and feet in the first hours
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
A nursing assistant has twice not reported abnormal vital signs to the RN. What is the RN’s best action?
ATalk to the assistant privately, restate what must be reported and follow up closely
BStop delegating any tasks to the assistant for the rest of the year
CSay nothing to the assistant and quietly recheck all of the assistant’s vital signs in secret
DComplain about the assistant to the patients during care
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · Płuco się rozprężyło albo dren jest załamany lub zatkany
Dlaczego to jest odpowiedź
Brak wahań może wystąpić, gdy płuco w pełni się rozprężyło i zamknęło dren, ale także gdy dren jest załamany, zatkany skrzepem lub pacjent na nim leży. Należy ocenić pacjenta i przewód oraz zgłosić zdarzenie.
Odpowiedź
A · Płuco się rozprężyło albo dren jest załamany lub zatkany
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · Pilnie eskalować do intensywnej terapii w celu oceny wsparcia oddechowego
Dlaczego to jest odpowiedź
Duże zapotrzebowanie na tlen z tachypnoe i zwiększonym wysiłkiem oddechowym mimo wysokoprzepływowego tlenu wskazuje na pogarszającą się niewydolność oddechową. Konieczna jest wczesna ocena przez zespół intensywnej terapii w celu eskalacji, np. CPAP, NIV lub intubacji. Zmniejszenie wsparcia lub czekanie grozi zatrzymaniem oddechu.
Odpowiedź
D · Pilnie eskalować do intensywnej terapii w celu oceny wsparcia oddechowego
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: B · Afazja ruchowa (Broki)
Dlaczego to jest odpowiedź
Afazja ruchowa, z uszkodzenia ośrodka Broki w płacie czołowym, powoduje niepłynną, wymagającą wysiłku mowę ze względnie zachowanym rozumieniem. Afazja czuciowa powoduje płynną, ale pozbawioną sensu mowę i słabe rozumienie. Dyzartria to ruchowe zaburzenie mowy przy zachowanym języku.
Odpowiedź
B · Afazja ruchowa (Broki)
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · Urgent escalation for BP control and close neuro checks
Dlaczego to jest odpowiedź
Severe hypertension with headache and visual change suggests hypertensive encephalopathy. This needs urgent medical treatment and neurological monitoring. Seizures can occur.
Odpowiedź
C · Urgent escalation for BP control and close neuro checks
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · Avoid taking blood pressure on the arm with the line
Dlaczego to jest odpowiedź
BP cuffs and tourniquets on the PICC arm can damage the line. The external length and site are checked, the dressing is kept intact, and the line is flushed and used with aseptic technique according to policy.
Odpowiedź
C · Avoid taking blood pressure on the arm with the line
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Stop the feed at once and seek urgent medical advice
Dlaczego to jest odpowiedź
Pain on feeding, external leakage or new bleeding soon after PEG insertion may mean feed is leaking into the peritoneum. Feeding and medicines are stopped immediately and senior review is arranged to exclude peritonitis.
Odpowiedź
A · Stop the feed at once and seek urgent medical advice
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Zatrzymanie płynów
Dlaczego to jest odpowiedź
Nagły przyrost masy ciała w niewydolności serca zwykle oznacza przewodnienie. Codzienne ważenie to najprostszy sposób kontroli bilansu płynów.
Odpowiedź
A · Zatrzymanie płynów
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Acute angle-closure glaucoma
Dlaczego to jest odpowiedź
Acute angle-closure glaucoma causes a rapid rise in eye pressure, with pain, visual disturbance, haloes and vomiting. It is an emergency that can cause permanent sight loss without urgent treatment.
Odpowiedź
A · Acute angle-closure glaucoma
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · A DVT is unlikely and can usually be ruled out
Dlaczego to jest odpowiedź
D-dimer is very sensitive, so a negative result in a patient with low clinical probability makes DVT or PE unlikely. A positive result is not specific, because surgery, infection, pregnancy and cancer also raise D-dimer; imaging is then needed.Sprawdzono w:D-Dimer Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
Odpowiedź
B · A DVT is unlikely and can usually be ruled out
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · A steroid effect that moves neutrophils into the circulating blood
Dlaczego to jest odpowiedź
Corticosteroids raise the neutrophil count by releasing marginated neutrophils and slowing their exit from the blood, usually without a left shift. The nurse still assesses carefully, because steroids can also hide the usual signs of infection.
Odpowiedź
D · A steroid effect that moves neutrophils into the circulating blood
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: PaCO₂ = 29 mmHg
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Wzór Wintersa
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
zasięg: 27–31 mmHg
Odpowiedź
PaCO₂ = 29 mmHg
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Gradient A–a = 108,8 mmHg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
11,5 małych kratek od początku zespołu QRS do końca załamka T
Zamień
QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s
Odpowiedź
QT = 0,46 s
Przybliżona zasada: przy prawidłowej częstości QT powinien być krótszy niż połowa odstępu R–R (tu R–R = 0,88 s).
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: torsade de pointes
Dalsze rytmy komorowe: torsade de pointes to wielokształtny częstoskurcz komorowy, zwykle 150–250/min, w którym szerokie zespoły zmieniają wysokość i skręcają się wokół linii podstawowej, przez kilka uderzeń skierowane w górę, a potem w dół. Podręczniki wiążą go z wydłużonym odstępem QT, a lekiem wskazywanym w wytycznych resuscytacji jest siarczan magnezu. Rytm idiowentrykularny to komorowy rytm zastępczy: regularny, z szerokim QRS (0,12 s lub więcej), bez załamków P, o częstości 20–40/min (przyspieszony rytm idiowentrykularny ma 40–100/min). Jednokształtny VT ma identyczne szerokie zespoły przy częstości powyżej 100/min. VF jest chaotyczne, bez żadnego powtarzającego się zespołu.
Pięć kroków
1. Częstość: bardzo szybka, zespoły są oddalone o około 6 małych kratek (około 250 na minutę).
2. Rytm: szybki i z grubsza regularny, ale wysokość i kierunek zespołów zmieniają się w powtarzającym się wzorze wrzeciona.
3. Załamki P: nie da się ich zidentyfikować.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: szeroki i wielokształtny; zespoły skręcają się wokół linii podstawowej, przez kilka uderzeń skierowane w górę, a potem w dół.
Interpretacja
torsade de pointes
Odpowiedź
torsade de pointes
Torsade de pointes to wielokształtny VT związany z wydłużonym odstępem QT. To wyłącznie ćwiczenie rozpoznawania.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: C · Jaundice that appears within the first 24 hours
Dlaczego to jest odpowiedź
Jaundice in the first 24 hours is not physiological and may point to hemolysis or infection. Mild jaundice after the first day, milia and acrocyanosis are common, expected findings.
Odpowiedź
C · Jaundice that appears within the first 24 hours
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · Talk to the assistant privately, restate what must be reported and follow up closely
Dlaczego to jest odpowiedź
The RN gives direct, private feedback, restates the reporting limits and increases supervision. If the problem continues, it is escalated to the manager according to policy.
Odpowiedź
A · Talk to the assistant privately, restate what must be reported and follow up closely