W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
A patient with COPD is prescribed long-term oxygen therapy. How many hours a day is it usually needed to improve survival?
AAbout one hour each morning
BOnly during meals
CAt least 15 hours a day
DOnly when walking outside
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient with rheumatoid arthritis is due to start an anti-TNF biologic drug. Which screening is essential beforehand?
AAn exercise ECG test on a treadmill
BA peak flow diary for a month
CA sweat chloride test
DScreening for latent tuberculosis
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Jak należy ogrzewać płyn do dializy otrzewnowej przed użyciem?
ANależy go użyć zimnego z lodówki
BW misce z gorącą wodą z kranu
CW kuchence mikrofalowej
DW przeznaczonej do tego suchej podgrzewarce
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
A patient with type 1 diabetes has a seizure on the ward. Their capillary glucose is 1,9 mmol/L (34 mg/dL). They cannot swallow. What is the most appropriate treatment?
AIV glucose or IM glucagon, then recheck the glucose
BA rapid-acting insulin dose to stabilise the glucose
CGlucose gel squeezed into the mouth during the seizure
DAn antiepileptic drug only, because seizures need seizure treatment
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Which is a recognised cause of anaphylaxis during surgery?
AA warmed blanket
BChlorhexidine skin preparation
CSterile normal saline
DThe patient's own blood from cell salvage
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
Który pacjent jest najbardziej narażony na depresję oddechową z powodu pooperacyjnej PCA z opioidem?
APacjent bez innych problemów zdrowotnych, otrzymujący paracetamol
BMłody pacjent regularnie stosujący opioidy od wielu miesięcy
CPacjent z oceną bólu 8/10, w pełni przytomny i czujny
DStarszy pacjent nieprzyjmujący wcześniej opioidów, z bezdechem sennym, który przyjmuje też lek uspokajający
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Pacjent z marskością wątroby staje się splątany i senny, z drżeniem trzepoczącym rąk. Jakie powikłanie jest prawdopodobne?
AHipoglikemia wywołana insuliną
BEncefalopatia wątrobowa
CWyłącznie upojenie alkoholowe
DUdar
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
A potassium result of 6,9 mmol/L comes back on a well patient with a normal ECG, and the laboratory reports that the sample was haemolysed. What is the best action?
ARepeat the blood test promptly, as haemolysis can falsely raise potassium
BGive IV insulin and glucose straight away
CStart a potassium supplement
DIgnore the result because the patient looks well and the ECG is normal
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
An older adult with chronic kidney disease starts trimethoprim-sulfamethoxazole for a urinary tract infection. Which electrolyte should be monitored closely?
ACalcium, because the drug binds calcium in the gut
BSodium, because the drug causes heavy sodium retention
CChloride, because the drug causes chloride loss
DPotassium, because trimethoprim can raise it
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient has a positive hepatitis C antibody (anti-HCV) test. What is the most appropriate next step?
AGive hepatitis C vaccine to prevent further infection
BTest for HCV RNA to find out whether infection is current
CRepeat the antibody test, as a positive test is always false
DTell the patient they definitely have chronic hepatitis C
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,42, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa) oraz HCO₃⁻ 30 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,42PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,32, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.
pH 7,32PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1prawidłowe wyrównanie
2dodatkowa kwasica oddechowa
3dodatkowa zasadowica oddechowa
13.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Fridericii QTc = QT/∛RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Zinterpretuj ten zapis w odprowadzeniu II. Którą interpretację możesz obronić na podstawie tego jednego zapisu? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1blok AV III stopnia (całkowity)
2blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
3bradykardia zatokowa
4blok AV II stopnia typu II
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Które stwierdzenie świadczy o prawidłowym rozumieniu odpowiedzialności w delegowaniu?
A„Jeśli zadanie pójdzie źle, odpowiada tylko asystent.”
B„Pozostaję odpowiedzialna za decyzję o delegowaniu i za sprawdzenie wyniku.”
C„Asystent pielęgniarski odpowiada za to, czy zadanie słusznie delegowano.”
D„Gdy już deleguję zadanie, przestaje być moją sprawą.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
After surgery, a patient who has taken long-term steroids becomes hypotensive and weak, and the blood pressure does not rise with IV fluids. Which problem should the nurse suspect?
AFluid overload from too much IV fluid
BAdrenal crisis from steroid withdrawal
CAn allergic reaction to the anesthetic
DNormal tiredness after anesthesia
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: C · At least 15 hours a day
Dlaczego to jest odpowiedź
Long-term oxygen therapy improves survival in COPD with chronic hypoxaemia when used for at least 15 hours a day, including overnight. Patients must not smoke, because of the fire risk. Ambulatory oxygen for exercise is a separate assessment.
Odpowiedź
C · At least 15 hours a day
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · Screening for latent tuberculosis
Dlaczego to jest odpowiedź
TNF-alpha is essential for containing TB in granulomas. Anti-TNF drugs can reactivate latent TB, sometimes as severe disseminated disease. Patients are screened (history, chest X-ray, IGRA) and treated for latent TB before starting.
Odpowiedź
D · Screening for latent tuberculosis
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: D · W przeznaczonej do tego suchej podgrzewarce
Dlaczego to jest odpowiedź
Ogrzanie dializatu do temperatury ciała poprawia komfort. Kuchenka mikrofalowa nagrzewa nierównomiernie i może tworzyć gorące miejsca; moczenie może skazić porty. Stosuje się zatwierdzone przez producenta suche podgrzewarki.
Odpowiedź
D · W przeznaczonej do tego suchej podgrzewarce
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: A · IV glucose or IM glucagon, then recheck the glucose
Dlaczego to jest odpowiedź
Severe hypoglycaemia can cause seizures. A patient who cannot swallow needs IV glucose, or IM glucagon if there is no IV access. Nothing should be put in the mouth of a fitting or unconscious patient. Glucose is rechecked and a long-acting carbohydrate is given when safe.
Odpowiedź
A · IV glucose or IM glucagon, then recheck the glucose
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: B · Chlorhexidine skin preparation
Dlaczego to jest odpowiedź
Common causes of perioperative anaphylaxis include neuromuscular blockers, antibiotics, chlorhexidine and latex. Allergies are documented, and suspected reactions are investigated afterwards.
Odpowiedź
B · Chlorhexidine skin preparation
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: D · Starszy pacjent nieprzyjmujący wcześniej opioidów, z bezdechem sennym, który przyjmuje też lek uspokajający
Dlaczego to jest odpowiedź
Czynniki ryzyka to brak wcześniejszego stosowania opioidów, starszy wiek, obturacyjny bezdech senny, otyłość, niewydolność nerek lub wątroby, choroba płuc i jednoczesne leki uspokajające (benzodiazepiny, gabapentynoidy). Tacy pacjenci wymagają ściślejszego monitorowania sedacji, częstości oddechów i wysycenia, czasem ciągłego.
Odpowiedź
D · Starszy pacjent nieprzyjmujący wcześniej opioidów, z bezdechem sennym, który przyjmuje też lek uspokajający
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · Encefalopatia wątrobowa
Dlaczego to jest odpowiedź
Encefalopatia wątrobowa powoduje splątanie i asteriksję. Zwykle stosuje się laktulozę, by zmniejszyć wchłanianie amoniaku, oraz leczy czynniki wyzwalające, takie jak zakażenie czy krwawienie.
Odpowiedź
B · Encefalopatia wątrobowa
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Repeat the blood test promptly, as haemolysis can falsely raise potassium
Dlaczego to jest odpowiedź
Haemolysis in the tube releases intracellular potassium, giving a falsely high reading. The result still needs prompt repeating and review, because true hyperkalaemia cannot be excluded.
Odpowiedź
A · Repeat the blood test promptly, as haemolysis can falsely raise potassium
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · Potassium, because trimethoprim can raise it
Odpowiedź: B · Test for HCV RNA to find out whether infection is current
Dlaczego to jest odpowiedź
Anti-HCV shows exposure, but some people clear the virus and keep antibodies. An HCV RNA test shows whether the infection is current. There is no vaccine for hepatitis C, but antiviral treatment can cure most infections.Sprawdzono w:Hepatitis C · MedlinePlus (NIH) (2025)
Odpowiedź
B · Test for HCV RNA to find out whether infection is current
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,42: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 48 mmHg: wysoki (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: w zasadowicy metabolicznej PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 40–44 mmHg, więc zmierzone 48 mmHg wskazuje na dodatkowa kwasica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: prawidłowe wyrównanie
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Porównaj
zmierzone: 30 mmHg → prawidłowe wyrównanie
Odpowiedź
prawidłowe wyrównanie
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,418 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Wzór Fridericii
QTc = 0,36/∛0,64 = 0,36/0,8618 = 0,418 s
Odpowiedź
QTc = 0,418 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (418 ms)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Blok AV 2:1: przy dwóch załamkach P na jeden QRS żadne dwa przewiedzione załamki P nie następują po sobie, więc nie widać, czy PR wydłużałby się (typ I), czy pozostawałby stały (typ II) przed nieprzewiedzionym załamkiem P. Z jednego zapisu nazywa się to blokiem AV 2:1; o typie decyduje dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia. Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale żaden nie jest dowodem.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 40 małych kratek, 1500 ÷ 40 ≈ 38 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,60 s.
3. Załamki P: dodatnie i regularne (P–P 0,80 s, 75 na minutę), dwa na każdy zespół QRS.
4. Odstęp PR: stały i wynosi 0,20 s w pobudzeniach przewiedzionych.
5. QRS: 0,12 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Dlaczego typ pozostaje otwarty
Co drugi załamek P nie jest przewiedziony, więc żadne dwa przewiedzione pobudzenia nie następują po sobie i wydłużenie PR nigdy nie mogłoby być widoczne.
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Odpowiedź
blok AV 2:1 (typ nieokreślony)
Wąski QRS czyni bardziej prawdopodobnym typ I, a szeroki typ II, ale rozstrzygnąć może tylko dłuższy zapis lub zmiana stosunku przewodzenia.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · „Pozostaję odpowiedzialna za decyzję o delegowaniu i za sprawdzenie wyniku.”
Dlaczego to jest odpowiedź
Pielęgniarka delegująca odpowiada za decyzję o delegowaniu oraz za nadzór i ocenę. Osoba wykonująca odpowiada za prawidłowe wykonanie zadania w granicach swoich kompetencji.
Odpowiedź
B · „Pozostaję odpowiedzialna za decyzję o delegowaniu i za sprawdzenie wyniku.”
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · Adrenal crisis from steroid withdrawal
Dlaczego to jest odpowiedź
Patients on long-term steroids may not make enough cortisol to cope with surgical stress. Refractory hypotension suggests adrenal crisis, which needs urgent IV hydrocortisone as prescribed.