Pielęgniarstwo internistyczno-chirurgiczne: zestaw na powtórkę

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy

Metoda

1. Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
2. Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
3. Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
4. Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
5. Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki

Metoda

1. Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
2. Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
3. W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
4. Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
5. Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.

Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia

Metoda

1. Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
2. Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
3. Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
4. U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
5. Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.

Wartości laboratoryjne i elektrolity

Metoda

1. Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
2. Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
3. Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
4. Szukaj interakcji: niski potas lub magnez zwiększa toksyczność digoksyny; odwodnienie zwiększa stężenie litu.
5. Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.

Interpretacja gazometrii krwi tętniczej

Zakresy prawidłowe

pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

Zaburzenie oddechowe: PaCO₂ odwrotnie do pH; metaboliczne: HCO₃⁻ zgodnie z pH

Wzór Wintersa

PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

Zasadowica metaboliczna

PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21

Luka anionowa

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

Luka anionowa skorygowana o albuminy

AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)

Wskaźnik delta

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

Wskaźnik P/F

PaO₂/FiO₂

Równanie gazu pęcherzykowego

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8

Osmolalność surowicy

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metoda

1. Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
2. Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
3. Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
4. Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
5. Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.

Interpretacja zapisu rytmu EKG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)

1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV

Częstość akcji serca, rytm regularny

300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)

Częstość akcji serca, rytm nieregularny

Zespoły QRS w 6 s × 10

Prawidłowy odstęp PR

0,12–0,20 s

Prawidłowy czas trwania QRS

< 0.12 s

QTc (Bazett)

QT/√RR

QTc (Fridericia)

QT/∛RR

QTc (Framingham)

QT + 154·(1 − RR)

Częstości zatokowe

bradykardia < 60, prawidłowa 60–100, tachykardia > 100 /min

Częstości rytmów zastępczych

węzłowy 40–60, komorowy 20–40 /min

Szybkie rytmy

SVT 150–250 /min (wąskie), VT > 100 /min (szerokie)

Metoda

1. Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
2. Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
3. Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
4. Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
5. Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.

Ustalanie priorytetów i delegowanie

Metoda

1. Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
2. Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
3. Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
4. Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
5. Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).