W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Dlaczego azotany stosuje się z dużą ostrożnością w zawale prawej komory?
AAzotany powodują niebezpieczną hiperkaliemię w tym typie zawału
BAzotany nie wchłaniają się, gdy dotknięta jest prawa komora
CAzotany powodują rozprzestrzenienie się zawału na lewą komorę
DPrawa komora zależy od obciążenia wstępnego, więc ciśnienie może gwałtownie spaść
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
Po cewnikowaniu serca przez tętnicę promieniową, która ocena jest najważniejsza?
AKrążenie, czucie i ruch ręki oraz miejsce wkłucia
BCiężar właściwy moczu co cztery godziny
CWielkość źrenic i reakcja na światło co 15 minut
DSzmery jelitowe i obwód brzucha co godzinę po badaniu
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
A patient has confirmed meningococcal meningitis. What is usually offered to their close household contacts?
AA lumbar puncture to check for infection
BPreventive antibiotics
CNo action unless they develop symptoms
DA full course of IV antibiotics in hospital
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
Pacjent z cukrzycą typu 1 jest na czczo przed jutrzejszą operacją. Który plan jest najbezpieczniejszy?
APodać insulinę tylko wtedy, gdy ketony w moczu staną się silnie dodatnie w nocy
BOdstawić całą insulinę do czasu, gdy pacjent znów będzie normalnie jadł i pił
CKontynuować część insuliny (bazową lub wlew dożylny o zmiennej szybkości) z kontrolą glikemii
DPodać zwykłą insulinę do posiłków, mimo że posiłków nie będzie
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Dlaczego pacjentów uczy się podtrzymywania rany brzucha poduszką podczas kaszlu?
AZmniejsza to ból i napięcie, więc mogą skutecznie kaszleć
BPrzyspiesza gojenie brzegów skóry
CZastępuje potrzebę regularnej analgezji
DOsłabia kaszel, więc rana nie jest narażona
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
Pacjent, któremu dwa miesiące temu wszczepiono stent wieńcowy, przyjmuje kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, zgłasza się z smolistymi stolcami i jest obecnie stabilny. Jakie postępowanie wobec leków przeciwpłytkowych jest najodpowiedniejsze?
AKontynuować oba leki bez zmian i nie wspominać zespołowi o krwawieniu
BOdstawić oba leki na stałe, ponieważ każde krwawienie oznacza, że nie są już bezpieczne
CZgłosić krwawienie; zespół decyduje z udziałem kardiologa, równoważąc krwawienie i zakrzepicę stentu
DPodwoić obie dawki, ponieważ krwawienie oznacza większe ryzyko zakrzepu w stencie
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
What is the recommended first aid for a thermal burn?
ABurst any blisters to release the fluid
BSpread butter or oil over the burn
CCool it under cool running water for about 20 minutes
DApply ice directly to the burn until the pain stops completely
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Why must a unit of red cells be transfused within the set time limit (commonly four hours) after it leaves controlled cold storage?
ABacteria can grow in the blood at room temperature
BThe red cells break down and turn into plasma
CThe bag stops dripping after four hours
DThe blood group of the cells changes after a few hours
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A patient with iron-deficiency anemia started oral iron. Which result is usually the earliest sign that treatment is working?
AA fall in the mean cell volume (MCV)
BA rise in the platelet count
CA rise in the reticulocyte count
DA fall in the white cell count
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient on lithium has had vomiting and diarrhea for 3 days and has been taking ibuprofen. They now have a coarse tremor and confusion. The lithium level is 2,2 mEq/L. What is the best interpretation and action?
ALithium toxicity; hold lithium and report urgently
BA low level; ask for the lithium dose to be raised
CIbuprofen side effects only; give it with food
DA normal level; continue lithium as prescribed
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 136 mmol/L, glukoza 12 mmol/L i mocznik 8,7 mmol/L. Oblicz osmolalność surowicy Osm = 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, zaokrąglając do liczby całkowitej.
Na⁺ 136 mmol/Lglukoza 12 mmol/Lmocznik 8,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 144, Cl⁻ 94 oraz HCO₃⁻ 15 mmol/L. Oblicz wskaźnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), używając AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Podaj dwa miejsca po przecinku.
Na⁺ 144 mmol/LCl⁻ 94 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
wskaźnik delta =
13.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz Odstęp QT na tym zapisie w odprowadzeniu II, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QT = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Rozpoznaj rytm na tym zapisie w odprowadzeniu II. Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1częstoskurcz komorowy
2trzepotanie przedsionków, przewodzenie 4:1
3migotanie przedsionków
4migotanie komór
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Which newborn finding needs prompt reporting?
AMilia (small white spots) on the nose
BMild jaundice that first appears on the third day
CBluish hands and feet in the first hours
DJaundice that appears within the first 24 hours
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
A patient has a new spinal cord injury at C4. Which assessment is the priority?
AAbility to feed themselves
BBowel sounds in all four abdominal quadrants
CSkin over the sacrum and heels
DBreathing effort and ability to cough
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · Prawa komora zależy od obciążenia wstępnego, więc ciśnienie może gwałtownie spaść
Dlaczego to jest odpowiedź
W zawale prawej komory rzut serca w dużej mierze zależy od napełniania żylnego. Leki rozszerzające żyły, takie jak azotany (a także diuretyki lub opioidy), mogą spowodować dramatyczny spadek ciśnienia krwi. Tacy pacjenci często potrzebują raczej ostrożnego podawania płynów.
Odpowiedź
D · Prawa komora zależy od obciążenia wstępnego, więc ciśnienie może gwałtownie spaść
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: A · Krążenie, czucie i ruch ręki oraz miejsce wkłucia
Dlaczego to jest odpowiedź
Po dostępie promieniowym sprawdza się urządzenie uciskowe i miejsce nakłucia pod kątem krwawienia lub krwiaka, a rękę pod kątem barwy, ciepła, nawrotu kapilarnego, czucia i ruchu. Możliwymi powikłaniami są niedrożność tętnicy promieniowej i zespół ciasnoty przedziałów powięziowych przedramienia.
Odpowiedź
A · Krążenie, czucie i ruch ręki oraz miejsce wkłucia
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: B · Preventive antibiotics
Dlaczego to jest odpowiedź
Close contacts, such as people living in the same household, are offered chemoprophylaxis, for example with ciprofloxacin or rifampicin (rifampin), to clear carriage. Public health teams usually coordinate this.
Odpowiedź
B · Preventive antibiotics
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · Kontynuować część insuliny (bazową lub wlew dożylny o zmiennej szybkości) z kontrolą glikemii
Dlaczego to jest odpowiedź
W cukrzycy typu 1 odstawienie insuliny prowadzi do kwasicy ketonowej w ciągu godzin. Okołooperacyjnie kontynuuje się insulinę bazową (często w zmniejszonej dawce) lub stosuje się dożylny wlew insuliny o zmiennej szybkości z płynem zawierającym glukozę przy dłuższym głodzeniu. Insulinę do posiłków wstrzymuje się w czasie głodzenia. Glikemię kontroluje się często.
Odpowiedź
C · Kontynuować część insuliny (bazową lub wlew dożylny o zmiennej szybkości) z kontrolą glikemii
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: A · Zmniejsza to ból i napięcie, więc mogą skutecznie kaszleć
Dlaczego to jest odpowiedź
Podtrzymanie nacięcia zmniejsza ból i napięcie na ranie, dzięki czemu pacjent może głęboko oddychać i skutecznie kaszleć, aby usunąć wydzielinę i zapobiec zakażeniu płuc. Potrzebna jest także odpowiednia analgezja.
Odpowiedź
A · Zmniejsza to ból i napięcie, więc mogą skutecznie kaszleć
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · Zgłosić krwawienie; zespół decyduje z udziałem kardiologa, równoważąc krwawienie i zakrzepicę stentu
Dlaczego to jest odpowiedź
Wcześnie po wszczepieniu stentu wieńcowego odstawienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej niesie wysokie ryzyko zakrzepicy stentu i zawału, a jej kontynuowanie zwiększa krwawienie. Decyzje podejmuje zespół lekarski, najlepiej z udziałem kardiologa i gastroenterologa; często kontynuuje się kwas acetylosalicylowy, a drugi lek wstrzymuje krótko lub kontynuuje w zależności od ciężkości krwawienia i wyników endoskopii.
Odpowiedź
C · Zgłosić krwawienie; zespół decyduje z udziałem kardiologa, równoważąc krwawienie i zakrzepicę stentu
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · Cool it under cool running water for about 20 minutes
Dlaczego to jest odpowiedź
Cooling with running water for around 20 minutes limits tissue damage and pain. Ice can cause further injury, and the patient should be kept warm while the burn is cooled.
Odpowiedź
C · Cool it under cool running water for about 20 minutes
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Bacteria can grow in the blood at room temperature
Dlaczego to jest odpowiedź
Red cells are stored cold to limit bacterial growth. Once out of controlled storage, the transfusion must be completed within the time limit to reduce the risk of bacterial contamination and transfusion-transmitted infection.
Odpowiedź
A · Bacteria can grow in the blood at room temperature
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: C · A rise in the reticulocyte count
Dlaczego to jest odpowiedź
Once iron is available, the marrow releases more young red cells, so the reticulocyte count rises within about 1–2 weeks. The hemoglobin rises more slowly over weeks, and iron stores take months to refill.
Odpowiedź
C · A rise in the reticulocyte count
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Lithium toxicity; hold lithium and report urgently
Dlaczego to jest odpowiedź
A level of 2,2 mEq/L with coarse tremor and confusion is lithium toxicity. Fluid loss and NSAIDs both reduce lithium excretion by the kidneys. The dose is held, the provider is informed at once, and fluids and close monitoring are expected; severe cases may need dialysis.
Odpowiedź
A · Lithium toxicity; hold lithium and report urgently
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: Osm = 293 mOsm/kg
Wartości pochodne: obliczona osmolalność surowicy to 2·Na⁺ + glukoza + mocznik, gdy wszystkie wartości są w mmol/L (2·Na⁺ + glukoza/18 + BUN/2,8, gdy glukoza i BUN są w mg/dL); norma wynosi około 275–295 mOsm/kg. Wskaźnik P/F to PaO₂ podzielone przez FiO₂ jako ułamek. Ciśnienie tlenu pęcherzykowego na poziomie morza to PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, a gradient A–a to PAO₂ − PaO₂.
Obliczona osmolalność
Osm = 2·136 + 12 + 8,7 = 292,7 ≈ 293 mOsm/kg
Odpowiedź
Osm = 293 mOsm/kg
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: wskaźnik delta = 2,556
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 144 − (94 + 15) = 35
Wskaźnik delta
(35 − 12)/(24 − 15) = 23/9 = 2,556
Odpowiedź
wskaźnik delta = 2,556
Powyżej 2: dodatkowa zasadowica metaboliczna.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QT = 0,4 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
10 małych kratek od początku zespołu QRS do końca załamka T
Zamień
QT = 10 × 0,04 s = 0,4 s
Odpowiedź
QT = 0,4 s
Przybliżona zasada: przy prawidłowej częstości QT powinien być krótszy niż połowa odstępu R–R (tu R–R = 0,96 s).
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: migotanie komór
Rytmy komorowe: częstoskurcz komorowy to seria co najmniej trzech szerokich (0,12 s lub więcej) zespołów pod rząd z częstością powyżej 100/min, zwykle 150–250/min, regularna, bez związanych załamków P. Migotanie komór to chaotyczny, nieregularny przebieg bez możliwych do zidentyfikowania załamków P, zespołów QRS ani załamków T i bez możliwej do policzenia częstości. Asystolia to prawie płaska linia bez czynności komór; płaską linię zawsze potwierdza się, sprawdzając pacjenta, elektrody, wzmocnienie oraz drugie odprowadzenie. W wytycznych resuscytacji VF i VT bez tętna to rytmy do defibrylacji, a asystolia nie.
Pięć kroków
1. Częstość: brak możliwej do policzenia częstości komór.
2. Rytm: chaotyczny, bez powtarzającego się wzorca.
3. Załamki P: nie da się ich zidentyfikować.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: brak zespołów QRS.
Interpretacja
migotanie komór
Odpowiedź
migotanie komór
W wytycznych resuscytacji VF i VT bez tętna to rytmy do defibrylacji. To jest wyłącznie ćwiczenie rozpoznawania.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Jaundice that appears within the first 24 hours
Dlaczego to jest odpowiedź
Jaundice in the first 24 hours is not physiological and may point to hemolysis or infection. Mild jaundice after the first day, milia and acrocyanosis are common, expected findings.
Odpowiedź
D · Jaundice that appears within the first 24 hours
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Breathing effort and ability to cough
Dlaczego to jest odpowiedź
Injuries at C3–C5 can affect the phrenic nerve and diaphragm, so breathing may fail. Respiratory function is monitored closely, and the patient may need ventilatory support.