W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Pacjent z bólem w klatce piersiowej prosi o nitroglicerynę. Jaka informacja oznacza, że pielęgniarka powinna wstrzymać podanie i skontaktować się z lekarzem zlecającym?
ACiśnienie krwi pacjenta wynosi 150/90 mmHg
BPacjent wcześniej tego dnia przyjął syldenafil
CPacjent codziennie przyjmuje statynę
DPacjent miał ból głowy w zeszłym tygodniu
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient with both COPD and heart disease is more breathless, with bilateral basal crackles, raised JVP, ankle swelling and a markedly raised NT-proBNP. Which problem is most likely driving this episode?
AA primary spontaneous pneumothorax
BAn asthma attack
CDecompensated heart failure
DHyperventilation from anxiety
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Why should long-term steroid treatment not be stopped suddenly?
AStopping causes the blood glucose to fall sharply
BStopping suddenly makes the bones grow too quickly and then fracture
CThe suppressed adrenal glands cannot make enough cortisol at once
DThe steroids build up and become toxic after they are stopped
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
An older man was found on the floor after lying there for many hours. His urine is dark brown, and his creatine kinase is very high. What is the main kidney risk and the key treatment?
AA urinary infection, treated with oral antibiotics only
BA kidney stone, treated with strong pain relief
CHypothermia, treated with a fluid restriction
DAKI from rhabdomyolysis, treated with generous IV fluids
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Jak duży powinien być otwór wycięty w worku stomijnym?
ADowolny rozmiar, o ile stomia jest zakryta
BOkoło 2 cm większy niż stomia dookoła
CNieco mniejszy niż stomia, dla szczelnego dopasowania
DOkoło 2–3 mm większy niż stomia dookoła
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
A nurse has a needlestick injury after taking blood from a patient with hepatitis B. What should the nurse do first?
ASuck the wound to remove as much of the blood as possible
BFinish the shift and report it the next day
CScrub the area hard with a nail brush and alcohol
DWash the site with soap and running water, without scrubbing
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Which is the correct technique for using a metered-dose inhaler without a spacer?
APress the canister and wait one minute before breathing in
BBreathe in quickly through the nose while pressing the canister
CBreathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold
DPress the canister twice quickly, then breathe in fast and breathe straight out again
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Which type of drug is commonly used to treat neuropathic pain?
ASome anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
BProton pump inhibitors such as omeprazole
CAntibiotics such as amoxicillin, given as a long course
DAntihistamines such as cetirizine
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A breathless patient in the emergency department has a BNP below 100 pg/mL. What does this suggest?
AHeart failure is an unlikely cause of the breathlessness
BSevere heart failure is certainly the cause of the problem
CThe kidneys are failing and the patient needs dialysis
DThe patient has had a myocardial infarction in the past day
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A 5-year-old has new bruising and petechiae two weeks after a viral illness. Platelets are 12 × 10³/µL; hemoglobin, white cell count and clotting times are normal. Which condition is most likely?
AImmune thrombocytopenia (ITP)
BAcute leukemia
CDisseminated intravascular coagulation
DHemophilia A
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa). Użyj reguły, że w przewlekłej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 3,5 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Wartości do ćwiczeń: Na⁺ 136, Cl⁻ 106 oraz HCO₃⁻ 8 mmol/L. Oblicz wskaźnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), używając AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Podaj dwa miejsca po przecinku.
Na⁺ 136 mmol/LCl⁻ 106 mmol/LHCO₃⁻ 8 mmol/L
wskaźnik delta =
13.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zmierz odstęp QT i odstęp R–R na tym regularnym zapisie w odprowadzeniu II, a następnie oblicz QTc (skorygowany o częstość) według wzoru Bazetta QTc = QT/√RR (oba w sekundach). Podaj odpowiedź w sekundach z trzema miejscami po przecinku.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
QTc = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Rozpoznaj rytm na tym zapisie w odprowadzeniu II. Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1torsade de pointes
2trzepotanie przedsionków, przewodzenie 2:1
3częstoskurcz komorowy
4migotanie komór
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
A nurse gives IV morphine for severe pain. When should the nurse reassess the pain and sedation?
AAt the next routine round in four hours
BAt the end of the shift
COnly when the patient asks for more
DWithin about 15–30 minutes
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
Na szpitalnym oddziale ratunkowym, który pacjent powinien trafić prosto do pomieszczenia zabiegowego?
A25-latek ze skręconym nadgarstkiem i prawidłowymi parametrami życiowymi
B45-latek, który prosi o wystawienie kolejnej recepty
C30-latek z bólem gardła od dwóch dni i temperaturą 38,0 °C
D60-latek z uciskiem w klatce piersiowej, poceniem się i nudnościami od 20 minut
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: B · Pacjent wcześniej tego dnia przyjął syldenafil
Dlaczego to jest odpowiedź
Inhibitory fosfodiesterazy typu 5, takie jak syldenafil (w ciągu około 24 godzin) lub tadalafil (w ciągu około 48 godzin), w połączeniu z azotanami mogą powodować ciężkie, zagrażające życiu niedociśnienie. Azotanów unika się także przy ciśnieniu skurczowym poniżej około 90 mmHg.
Odpowiedź
B · Pacjent wcześniej tego dnia przyjął syldenafil
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: C · Decompensated heart failure
Dlaczego to jest odpowiedź
Basal crackles, raised JVP, oedema and a high natriuretic peptide point to heart failure rather than a COPD exacerbation alone. Distinguishing them matters, because treatment (diuretics and HF drugs versus bronchodilators and steroids) is different. Both may occur together.
Odpowiedź
C · Decompensated heart failure
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: C · The suppressed adrenal glands cannot make enough cortisol at once
Dlaczego to jest odpowiedź
Long-term glucocorticoids suppress ACTH, and the adrenal glands shrink. Stopping abruptly can cause adrenal insufficiency or crisis. Doses are reduced gradually so the glands can recover.
Odpowiedź
C · The suppressed adrenal glands cannot make enough cortisol at once
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: D · AKI from rhabdomyolysis, treated with generous IV fluids
Dlaczego to jest odpowiedź
Prolonged pressure damages muscle (rhabdomyolysis), releasing myoglobin, which is toxic to the tubules, as well as potassium. Early, generous IV fluids with close monitoring of urine output, potassium and creatinine help protect the kidneys.
Odpowiedź
D · AKI from rhabdomyolysis, treated with generous IV fluids
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: D · Około 2–3 mm większy niż stomia dookoła
Dlaczego to jest odpowiedź
Otwór wycina się tak, aby ciasno przylegał do stomii, z niewielkim zapasem około 2–3 mm (około 1/8 cala). Zbyt duży odsłania skórę na działanie wydzieliny; zbyt mały może wcinać się w stomię. Stomie kurczą się w pierwszych tygodniach, dlatego pomiar powtarza się.
Odpowiedź
D · Około 2–3 mm większy niż stomia dookoła
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: D · Wash the site with soap and running water, without scrubbing
Dlaczego to jest odpowiedź
The site is washed with soap and running water; it may be allowed to bleed gently, but it is not scrubbed or sucked. The injury is reported immediately so that post-exposure assessment, including hepatitis B immunity and treatment if needed, can start quickly.
Odpowiedź
D · Wash the site with soap and running water, without scrubbing
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · Breathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold
Dlaczego to jest odpowiedź
The patient breathes out, seals the lips around the mouthpiece, starts breathing in slowly, presses the canister and continues a deep breath, then holds it for about 10 seconds. Spacers make coordination easier.
Odpowiedź
C · Breathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: A · Some anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
Dlaczego to jest odpowiedź
Neuropathic pain responds poorly to standard analgesics. Drugs that modify nerve signalling, such as gabapentinoids and some antidepressants, are used, with doses increased gradually.
Odpowiedź
A · Some anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Heart failure is an unlikely cause of the breathlessness
Dlaczego to jest odpowiedź
BNP is released from stretched ventricles, so a low value makes heart failure an unlikely cause of acute breathlessness. A high value supports heart failure, but BNP also rises with age, kidney disease and pulmonary embolism.Sprawdzono w:Natriuretic Peptide Tests (BNP, NT-proBNP) · MedlinePlus (NIH) (2023)
Odpowiedź
A · Heart failure is an unlikely cause of the breathlessness
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Immune thrombocytopenia (ITP)
Dlaczego to jest odpowiedź
ITP is immune destruction of platelets, often after a viral infection in children. It causes isolated thrombocytopenia with normal other counts and clotting tests. Leukemia usually affects other cell lines, DIC prolongs clotting times and hemophilia prolongs the aPTT.Sprawdzono w:Immune thrombocytopenic purpura (ITP) · MedlinePlus (NIH) (2026)
Odpowiedź
A · Immune thrombocytopenia (ITP)
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 34,85 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|71 − 40| = 31 mmHg → 3,1 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 34,85 mmol/L
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: wskaźnik delta = 0,625
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Luka anionowa
AG = 136 − (106 + 8) = 22
Wskaźnik delta
(22 − 12)/(24 − 8) = 10/16 = 0,625
Odpowiedź
wskaźnik delta = 0,625
Poniżej 1: dodatkowa kwasica z prawidłową luką anionową.
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: QTc = 0,448 s
QT i QTc: odstęp QT biegnie od początku zespołu QRS do końca załamka T. Skraca się wraz ze wzrostem częstości akcji serca, dlatego koryguje się go o częstość za pomocą odstępu R–R w sekundach: QTc według Bazetta = QT/√RR, a QTc według Fridericii = QT/∛RR. Wzór Bazetta jest używany w większości podręczników; nadmiernie koryguje przy szybkiej częstości, gdzie preferuje się wzór Fridericii. Granice różnią się w zależności od źródła: QTc powyżej około 0,45 s u mężczyzn lub 0,46 s u kobiet zwykle uznaje się za wydłużony, a powyżej 0,50 s za znacznie wydłużony.
Pomiar
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Wzór Bazetta
QTc = 0,38/√0,72 = 0,38/0,8485 = 0,448 s
Odpowiedź
QTc = 0,448 s
W zwykłych granicach (około 0,45 s dla mężczyzn, 0,46 s dla kobiet). (448 ms)
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: częstoskurcz komorowy
Rytmy komorowe: częstoskurcz komorowy to seria co najmniej trzech szerokich (0,12 s lub więcej) zespołów pod rząd z częstością powyżej 100/min, zwykle 150–250/min, regularna, bez związanych załamków P. Migotanie komór to chaotyczny, nieregularny przebieg bez możliwych do zidentyfikowania załamków P, zespołów QRS ani załamków T i bez możliwej do policzenia częstości. Asystolia to prawie płaska linia bez czynności komór; płaską linię zawsze potwierdza się, sprawdzając pacjenta, elektrody, wzmocnienie oraz drugie odprowadzenie. W wytycznych resuscytacji VF i VT bez tętna to rytmy do defibrylacji, a asystolia nie.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 10 małych kratek, 1500 ÷ 10 ≈ 150 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,40 s.
3. Załamki P: nie da się ich zidentyfikować.
4. Odstęp PR: nie da się zmierzyć.
5. QRS: 0,14 s, szeroki (0,12 s lub więcej).
Interpretacja
częstoskurcz komorowy
Odpowiedź
częstoskurcz komorowy
W wytycznych resuscytacji VF i VT bez tętna to rytmy do defibrylacji. To jest wyłącznie ćwiczenie rozpoznawania.
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Within about 15–30 minutes
Dlaczego to jest odpowiedź
IV opioids act within minutes, so the nurse reassesses pain, sedation and breathing within about 15–30 minutes. Oral analgesics are usually reassessed later, after about an hour.
Odpowiedź
D · Within about 15–30 minutes
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · 60-latek z uciskiem w klatce piersiowej, poceniem się i nudnościami od 20 minut
Dlaczego to jest odpowiedź
Ucisk w klatce piersiowej z poceniem się i nudnościami może oznaczać zawał serca, więc pacjent potrzebuje EKG w ciągu minut. Pozostali pacjenci są stabilni i mogą bezpiecznie poczekać.
Odpowiedź
D · 60-latek z uciskiem w klatce piersiowej, poceniem się i nudnościami od 20 minut