W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, aby zachować kopię na swoim urządzeniu.
1Wzory i metody
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Metoda
Nazwij problem: niewydolność pompy, zamknięta tętnica, rytm serca, zakrzep, zwężenie dróg oddechowych, zakażenie albo problem z urządzeniem.
Najpierw sprawdź objawy zagrożenia: hipoksję, hipotensję, ból w klatce piersiowej, nowe splątanie, zimną kończynę bez tętna.
Dopasuj tlen do pacjenta: 94–98% u większości, 88–92% u osób zagrożonych retencją CO₂.
Połącz każdy lek z jego badaniem i ryzykiem: warfaryna i INR, heparyna i aPTT oraz płytki krwi, diuretyki i potas.
Wybierz bezpieczne pierwsze działanie, następnie eskaluj i oceń ponownie.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Metoda
Sprawdź glikemię u każdego pacjenta z nowym splątaniem, osłabieniem lub napadem drgawek.
Traktuj poziom świadomości jako najwcześniejszy sygnał ostrzegawczy problemów z mózgiem; źrenice i triada Cushinga pojawiają się późno.
W stanach nagłych w cukrzycy odróżnij DKA (ketony, kwasica) od HHS (bardzo wysoka osmolalność, odwodnienie); najpierw podaj płyny.
Przy zaburzeniach sodu i wody ustal, czy ADH jest w nadmiarze (SIADH), czy go brakuje (moczówka prosta), a przewlekłe zmiany koryguj powoli.
Przy problemach z nerkami przypisz przyczynę do przednerkowej, wewnątrznerkowej lub pozanerkowej i obserwuj potas oraz płyny.
Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Metoda
Zapytaj, co może być ukryte: krwawienie wewnętrzne, zakażenie bez gorączki, hipowentylacja przy prawidłowym SpO₂.
Wykorzystaj czas, jaki upłynął po operacji, aby zawęzić powikłania: krwawienie w ciągu godzin, problemy z klatką piersiową w ciągu dni, problemy z raną i przeciek później.
Przy bólu oceń go, zastosuj analgezję multimodalną, oceń ponownie i monitoruj sedację przy każdym opioidzie.
U chorych na raka każdą chorobę w okresie nadiru traktuj jak sepsę neutropeniczną i poznaj stany nagłe w onkologii.
Przy oparzeniach licz tylko obszary częściowej i pełnej grubości skóry, zacznij odliczanie wg Parklanda od chwili oparzenia i dostosowuj płyny do diurezy.
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
2Zadania do ćwiczenia
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyŚredni
Which finding shows that long-standing hypertension has caused target organ damage?
AClear lung fields on the chest X-ray
BLeft ventricular hypertrophy on the ECG
CA normal fasting glucose
DA heart rate of 72/min
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowyTrudny
A patient on a morphine PCA after surgery is very drowsy, with a respiratory rate of 7/min and pinpoint pupils. SpO₂ is 89%. What should the nurse do first?
AGive a sedative to keep the patient comfortable
BLeave the patient to sleep and recheck the observations in an hour
CEncourage the patient to keep pressing the PCA button for comfort
DStop the PCA, support breathing, give oxygen and get naloxone
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiŚredni
Why must Parkinson's medicines be given on time in hospital?
ALate doses cause the patient to develop high blood glucose
BLate doses build up in the blood and cause an overdose
CGiving them on time prevents the disease from getting worse
DLate doses can soon cause stiffness, falls and poor swallowing
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerkiTrudny
A patient with untreated end-stage kidney disease has chest pain that is worse lying flat and better sitting forward. A rub is heard over the heart. What is most likely?
AA stable angina attack, which needs only a nitrate spray and rest
BUraemic pericarditis, which usually needs urgent dialysis
CA rib fracture from coughing
DIndigestion from phosphate binders
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaŚredni
Które stwierdzenie najlepiej opisuje tolerancję na opioidy?
AU pacjenta rozwinęła się alergia na lek
BPacjent ma przymusową potrzebę przyjmowania większej ilości leku
CZ czasem potrzebna jest wyższa dawka dla tego samego efektu
DLek nie powoduje już żadnych zaparć
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologiaTrudny
Which preoperative task can a registered nurse usually delegate to a healthcare assistant (nursing assistant)?
ADeciding whether abnormal results need reporting
BTeaching the patient how to use a PCA pump
CRecording baseline vital signs
DAssessing the patient's understanding of the surgery
7.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Napad drgawek u pacjenta trwa ponad pięć minut. Co to oznacza?
ANależy unieruchomić kończyny, by zatrzymać ruchy
BNależy go traktować jako stan padaczkowy i podać leki ratunkowe
CJest to normalne i nie wymaga leczenia
DNależy włożyć coś do ust, by zapobiec przygryzieniu języka
8.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Why is a large pleural effusion drained slowly rather than all at once?
ASlow drainage stops the patient needing oxygen
BRapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
CQuick drainage causes the effusion to spread to the other lung
DFluid drained quickly turns into blood
9.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
How should a patient collect a clean-catch midstream urine sample?
AClean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
BCollect urine from the toilet bowl after voiding into the toilet
CCollect the very first urine of the stream directly in the sterile cup
DFill the cup completely, then add tap water if there is not enough
10.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A patient with chronic kidney disease stage 4 has a high phosphate, a low-normal calcium and a very high parathyroid hormone (PTH). What does this show?
AHypoparathyroidism after neck surgery
BSecondary hyperparathyroidism from CKD
CVitamin D toxicity from supplements
DPrimary hyperparathyroidism from a tumor
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria do ćwiczeń pokazuje PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Użyj reguły, że w przewlekłej kwasicy oddechowej HCO₃⁻ rośnie o 3,5 mmol/L na każde 10 mmHg, o które PaCO₂ przekracza 40. Zacznij od: HCO₃⁻ 24 mmol/L. Znajdź oczekiwane HCO₃⁻.
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę metaboliczną: pH 7,31, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Porównaj zmierzone PaCO₂ ze wzorem Wintersa. Kliknij swoją interpretację.
pH 7,31PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1prawidłowe wyrównanie
2dodatkowa kwasica oddechowa
3dodatkowa zasadowica oddechowa
13.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje rytm zatokowy z jedną pauzą. Zmierz pauza, czyli odstęp R–R przez pauzę, w sekundach.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
pauza = s
14.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Ten zapis w odprowadzeniu II pokazuje blok AV, więc przedsionki i komory pracują z różną częstością. Zmierz odstęp P–P i znajdź częstość przedsionków w uderzeniach na minutę (metoda 1500, liczba całkowita).
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
częstość przedsionków = bpm
15.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
Monitor kardiologiczny pokazuje u pacjenta linię płaską (asystolię), ale pacjent siedzi i rozmawia. Co robi pielęgniarka w pierwszej kolejności?
APrzygotowuje defibrylator do wykonania wstrząsu
BSprawdza pacjenta i przewody elektrod
CWzywa zespół resuscytacyjny
DNatychmiast rozpoczyna uciskanie klatki piersiowej
16.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
An RN has five patients and a nursing assistant. One patient has just become short of breath. Which task should the RN delegate so that the RN can go to that patient?
AExplaining the new diagnosis to the breathless patient’s family
BAssessing the breathless patient’s lung sounds
CMorning vital signs on the four stable patients
DGiving the breathless patient’s IV furosemide
3Roztwory
1.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: B · Left ventricular hypertrophy on the ECG
Dlaczego to jest odpowiedź
Target organ damage from hypertension includes left ventricular hypertrophy, retinopathy, chronic kidney disease with proteinuria, and stroke. Its presence changes treatment urgency and targets.
Odpowiedź
B · Left ventricular hypertrophy on the ECG
2.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: układ krążenia i oddechowy
Odpowiedź: D · Stop the PCA, support breathing, give oxygen and get naloxone
Dlaczego to jest odpowiedź
Sedation and slow breathing are warning signs of opioid toxicity. The nurse stops the opioid, stimulates the patient, opens the airway, gives oxygen, calls for help and gives naloxone per protocol. Naloxone is short-acting, so the patient is monitored for recurrence.
Odpowiedź
D · Stop the PCA, support breathing, give oxygen and get naloxone
3.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: D · Late doses can soon cause stiffness, falls and poor swallowing
Dlaczego to jest odpowiedź
People with Parkinson's disease often take doses at exact times. A delay of even 30 minutes or so can cause rigidity, immobility, falls and unsafe swallowing. Many hospitals treat these drugs as time-critical.
Odpowiedź
D · Late doses can soon cause stiffness, falls and poor swallowing
4.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: neurologia, endokrynologia i nerki
Odpowiedź: B · Uraemic pericarditis, which usually needs urgent dialysis
Dlaczego to jest odpowiedź
Uraemic toxins can cause pericarditis, with positional chest pain and a friction rub. It is an indication for urgent dialysis and can lead to a pericardial effusion and tamponade.
Odpowiedź
B · Uraemic pericarditis, which usually needs urgent dialysis
5.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · Z czasem potrzebna jest wyższa dawka dla tego samego efektu
Dlaczego to jest odpowiedź
Tolerancja to zmniejszona odpowiedź na tę samą dawkę z upływem czasu. Zależność fizyczna oznacza, że po nagłym odstawieniu pojawia się zespół abstynencyjny. Żadne z nich nie jest tym samym co uzależnienie (zaburzenie używania opioidów), które wiąże się z przymusowym używaniem mimo szkód.
Odpowiedź
C · Z czasem potrzebna jest wyższa dawka dla tego samego efektu
6.Choroby wewnętrzne i chirurgiczne: przewód pokarmowy, okres okołooperacyjny i onkologia
Odpowiedź: C · Recording baseline vital signs
Dlaczego to jest odpowiedź
Trained assistants can record routine observations and report them. Assessment, teaching and interpreting results need registered nurse knowledge and judgement.
Odpowiedź
C · Recording baseline vital signs
7.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · Należy go traktować jako stan padaczkowy i podać leki ratunkowe
Dlaczego to jest odpowiedź
Napad trwający pięć minut lub dłużej albo powtarzające się napady bez powrotu świadomości traktuje się jako stan padaczkowy. Chroń przed urazem, podaj tlen i ratunkowe leki przeciwdrgawkowe zgodnie ze zleceniem.
Odpowiedź
B · Należy go traktować jako stan padaczkowy i podać leki ratunkowe
8.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
Dlaczego to jest odpowiedź
Draining a large volume quickly can cause re-expansion pulmonary oedema, with cough, chest tightness and hypoxia. Drainage is controlled, and the patient is watched closely.
Odpowiedź
B · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
9.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: A · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
Dlaczego to jest odpowiedź
Cleaning the urethral area and discarding the first part of the stream reduce contamination from skin and urethral bacteria. The inside of the sterile container must not be touched, and the sample should reach the laboratory promptly.Sprawdzono w:Clean catch urine sample · MedlinePlus (NIH) (2024)
Odpowiedź
A · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
10.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · Secondary hyperparathyroidism from CKD
Dlaczego to jest odpowiedź
In CKD, phosphate retention and reduced activation of vitamin D lower calcium, which stimulates the parathyroid glands. The result is high PTH with high phosphate, causing bone disease. Phosphate binders, diet and active vitamin D are used.Sprawdzono w:Parathyroid Hormone (PTH) Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
Odpowiedź
B · Secondary hyperparathyroidism from CKD
11.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: HCO₃⁻ = 31 mmol/L
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Zmiana PaCO₂
|60 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
Oczekiwane HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2 = 31 mmol/L
Odpowiedź
HCO₃⁻ = 31 mmol/L
12.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: prawidłowe wyrównanie
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Porównaj
zmierzone: 33 mmHg → prawidłowe wyrównanie
Odpowiedź
prawidłowe wyrównanie
13.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: pauza = 2,04 s
Tachykardie z wąskimi zespołami i pauzy: częstoskurcz nadkomorowy (SVT) to regularny częstoskurcz o częstości około 150–250/min z wąskimi zespołami QRS; załamki P zwykle nie są widoczne, bo są ukryte w zespole QRS lub załamku T. Tachykardia zatokowa u dorosłego w spoczynku zwykle nie przekracza około 150/min i ma widoczny załamek P przed każdym QRS; trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 2:1 często ma częstość około 150/min i pokazuje załamki piłokształtne. W zatrzymaniu zatokowym węzeł zatokowy na chwilę przestaje wyładowywać: pojawia się pauza bez załamka P i bez QRS, której długość nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P (pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazuje raczej na blok zatokowo-przedsionkowy).
Pomiar
51 małych kratek od R do R przez pauzę
Zamień
pauza = 51 × 0,04 s = 2,04 s
Porównaj z P–P
2,04 ÷ 0,88 ≈ 2,3 cykli P–P, nie liczba całkowita
Odpowiedź
pauza = 2,04 s
W pauzie nie ma załamka P, a pauza nie jest całkowitą wielokrotnością cykli P–P: zatrzymanie zatokowe. Pauza równa dokładnie dwóm lub trzem cyklom wskazywałaby na blok zatokowo-przedsionkowy.
14.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: częstość przedsionków = 71 bpm
Bloki AV: wyznacz kolejne załamki P i sprawdź, po których następuje zespół QRS. Blok I stopnia: każdy załamek P przewiedziony, PR stały i powyżej 0,20 s. Blok II stopnia typu I (Mobitz I, Wenckebacha): odstęp PR wydłuża się z pobudzenia na pobudzenie, aż jeden załamek P nie zostanie przewiedziony, po czym cykl zaczyna się od nowa (grupowanie pobudzeń). Blok II stopnia typu II (Mobitz II): odstęp PR pobudzeń przewiedzionych pozostaje stały, a załamki P nagle nie są przewodzone; zespół QRS jest często szeroki. Blok III stopnia (całkowity): załamki P i zespoły QRS są każde regularne, ale niezależne, odstęp PR zmienia się przypadkowo, a częstość przedsionków jest większa niż częstość rytmu zastępczego (węzłowy 40–60/min z wąskim zespołem QRS, komorowy 20–40/min z szerokim zespołem QRS). Bloku 2:1 nie można na podstawie jednego zapisu określić jako typ I lub typ II.
Częstość przedsionków
P–P = 21 małych kratek = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 na minutę
Częstość komór
R–R = 33 małych kratek = 1,32 s → 1500 ÷ 33 = 45,45 ≈ 45 na minutę
Odpowiedź
częstość przedsionków = 71 bpm
Odpowiedź
częstość przedsionków = 71 bpm
Blok AV III stopnia z wąskozespołowym rytmem zastępczym węzłowym (zwykle 40–60 na minutę).
15.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: B · Sprawdza pacjenta i przewody elektrod
Dlaczego to jest odpowiedź
Rozmawiający pacjent ma tętno, więc linia płaska to niemal na pewno problem z przewodem lub elektrodą. Pielęgniarka ocenia pacjenta i poprawia przewody. Resuscytacja i defibrylacja dotyczą pacjentów rzeczywiście w zatrzymaniu krążenia.
Odpowiedź
B · Sprawdza pacjenta i przewody elektrod
16.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: C · Morning vital signs on the four stable patients
Dlaczego to jest odpowiedź
Routine vital signs on stable patients can be delegated, freeing the RN to assess and treat the unstable patient. Assessment, IV medication and explaining a new diagnosis stay with the RN.
Odpowiedź
C · Morning vital signs on the four stable patients